2.3 Grossesse molaire (môle hydatiforme)


Grossesse pathologique due à une dégénérescence kystique du placenta (prolifération anormale des villosités choriales). La môle se présente sous forme de vésicules translucides d’1 à 2 cm de diamètre, reliées par des filaments, comme une grappe de raisin. Le plus souvent, pas de fœtus ni de poche des eaux.

2.3.1 Diagnostic

Signes et symptômes

– Hémorragies spontanées d’importance variable.
– Utérus trop gros et trop mou pour le terme.
– Au cinquième mois, pas de bruits du cœur fœtal, de mouvements actifs ni de pôles fœtaux.
– Nausées, vomissements plus fréquents et plus prolongés que lors d’une grossesse normale.
Parfois :
– Œdèmes, protéinurie, hypertension artérielle possibles si la grossesse est avancée ;
– Gros ovaires, amaigrissement, sub-ictère ;
– Avortement lent, fragmentaire, incomplet et parfois très hémorragique, avec émission de vésicules.

Examens complémentaires

– Le test de grossesse est toujours positif.
– L’échographie montre un placenta hétérogène, vésiculaire, occupant la totalité de la cavité utérine.

2.3.2 Conduite à tenir

– Référer vers un centre SONUC : risque hémorragique et évacuation utérine délicate.
– Poser une voie veineuse de gros calibre (cathéter 16-18G) et perfuser du Ringer lactate.
– Surveiller étroitement : pouls, pression artérielle, saignements.
– En prévision d’une transfusion, déterminer le groupe de la patiente, sélectionner des donneurs potentiels ou vérifier la disponibilité en sang. En cas de transfusion, le sang doit obligatoirement avoir été testé (HIV-1, HIV-2, hépatite B, hépatite C, syphilis, et paludisme en zone endémique).
– Évacuer la môle par aspiration, ou à défaut, curage digital ou curetage doux (Chapitre 9). L’évacuation est réalisée sous oxytocine, 20 UI dans 1 litre de Ringer lactate ou de chlorure de sodium 0,9% à administrer en 2 heures (160 gouttes/minute) pour prévenir l’hémorragie et réduire le risque de perforation (la paroi utérine est très fine et fragilisée). L’évacuation ne doit laisser aucun débris. Si possible réaliser un contrôle échographique de la vacuité utérine.
– Donner une contraception efficace pendant au moins 1 an ou réaliser une ligature tubaire si souhaitée.

2.3.3 Surveillance

Dans environ 10 à 15% des cas, la môle évolue en maladie trophoblastique persistante ou en choriocarcinome.

Deux semaines après l’évacuation, réaliser si possible une échographie pour vérifier la vacuité utérine. En l’absence d’échographie, si les saignements persistent, envisager une seconde aspiration car même correctement réalisée, la rétention de débris molaire n’est pas rare.

Huit semaines après l’évacuation, effectuer le premier test de grossesse de contrôle. En effet, le test ne devient pas immédiatement négatif après l’évacuation mais devrait l’être dans les 8 semaines.
• Si ce test est négatif, réaliser un test de grossesse toutes les 4 à 8 semaines pendant 1 an.
• S’il est positif après 8 semaines ou devient positif lors du suivi ultérieur malgré une contraception efficace, référer la patiente pour exclure ou traiter une maladie trophoblastique persistante ou un choriocarcinome.