3.1 Placenta praevia


Insertion anormale du placenta situé sur le segment inférieur au lieu d’être fixé sur le fond utérin.

Les principaux facteurs de risque de placenta praevia sont la multiparité et un antécédent de césarienne.

Même dans de bonnes conditions (possibilité de transfusion, milieu chirurgical de qualité), la mortalité maternelle et fœtale est importante et le risque d’hémorragie du post-partum est élevé.

3.1.1 Différents types de placenta praevia

On distingue 4 types de placenta praevia :
– Le placenta praevia totalement recouvrant (Figure 3.1a), qui obstrue entièrement l’orifice interne du col.
– Le placenta praevia partiellement recouvrant qui obstrue partiellement l’orifice interne du col.
Dans ces 2 cas, l’accouchement par voie vaginale est impossible.
– Le placenta praevia marginal (Figure 3.1b), qui atteint l’orifice interne sans le recouvrir.
– Le placenta praevia latéral, qui est inséré sur le segment inférieur mais à plus de 2 cm de l’orifice interne.

Figures 3.1 - Placenta praevia

3.1a - Recouvrant

 3.1b - Marginal

3.1.2 Diagnostic

Signes et symptômes

Chez une femme enceinte de plus de 22 SA :
– Hémorragie brutale de sang rouge associée à des contractions utérines (que la femme ne ressent pas toujours).
– Présentation souvent élevée, refoulée par le placenta ; utérus souple.
– Bruits du cœur fœtal perçus en général.
– Sang s’écoulant par le col à l'examen au spéculum.

Echographie

L’échographie est la méthode de référence pour diagnostiquer un placenta praevia. Elle permet :
– d’éviter le toucher vaginal qui risquerait de déclencher une hémorragie massive ;
– de déterminer si le placenta recouvre ou non le col, ce qui permet de choisir la voie d’accouchement.

 En l'absence d'échographie ou si l'échographie n'est pas fiable, un toucher vaginal prudent peut éventuellement être réalisé mais uniquement au bloc opératoire, en étant préparé à la prise en charge immédiate d'une hémorragie massive (voie(s) veineuse(s), préparation à la transfusion, césarienne en urgence si nécessaire). Le toucher vaginal peut mettre en évidence une déviation du col et une déformation du segment inférieur par le placenta praevia. On ne perçoit pas le contact dur de la présentation fœtale mais une masse spongieuse, le « matelas placentaire » qui est perçu dans toute la surface ou sur une partie du col. Dès que le diagnostic est posé, ne plus refaire de toucher vaginal.

3.1.3 Conduite à tenir

– Poser une voie veineuse de gros calibre (cathéter 16-18G) et perfuser du Ringer lactate.
– Mesurer pouls et pression artérielle ; évaluer l’importance des saignements, mesurer l'hémoglobine.
– En prévision d’une transfusion, déterminer le groupe de la patiente et sélectionner des donneurs potentiels ou vérifier la disponibilité en sang. En cas de transfusion, le sang doit obligatoirement avoir été testé (HIV-1, HIV-2, hépatite B, hépatite C, syphilis, et paludisme en zone endémique).
– En cas d’utérus cicatriciel ou d’antécédent de placenta praevia, penser à un possible placenta accreta et se préparer à réaliser une hystérectomie.
– En cas d'anémie, traiter selon la sévérité.

Le travail n’est pas déclenché et l’hémorragie est légère à modérée

– Repos et surveillance : une hémorragie massive soudaine est toujours possible même si les saignements s’arrêtent totalement.
– En cas de placenta recouvrant total ou partiel :
 • la femme doit rester hospitalisée ou être installée à proximité d’une structure SONUC ;
 • prolonger la grossesse si possible jusqu’à 34 SA au moins (envisager l’administration de dexaméthasone pour accélérer la maturation pulmonaire fœtale, Chapitre 4, Section 4.10.2).
– Réaliser une césarienne :
 • entre 34 et 37 SA, malgré la prématurité en cas de situation instable (saignements répétés) ;
 • après 37 SA si après un épisode isolé, le saignement s’est arrêté.

Le travail n’est pas déclenché et l’hémorragie est importante

– Tenter une tocolyse pour réduire contractions et saignements (Chapitre 4, Section 4.10.2).
– Simultanément, se préparer à une césarienne (quelle que soit la position du placenta et la viabilité fœtale) au cas où l’hémorragie persiste ou en cas d’hémorragie massive non contrôlée (césarienne de sauvetage maternel).
– En périphérie, organiser un transfert en structure SONUC. Attention au risque d’aggravation de l’hémorragie si les conditions de transport sont difficiles.

Le travail est déclenché

– Le placenta est recouvrant et/ou l’hémorragie est importante : césarienne.
– Le placenta est non recouvrant et l’hémorragie est peu importante : tenter un accouchement par voie basse ; rompre les membranes dès qu’elles sont accessibles, de manière à ce que la tête fœtale comprime les vaisseaux placentaires et interrompe le saignement.

 Se préparer à une hémorragie du post-partum, fréquente dans tous les types de placenta bas inséré, liée à la moins bonne rétraction du segment inférieur sur lequel s’est inséré le placenta. Ne pas hésiter à effectuer délivrance artificielle et révision utérine. Administrer préventivement de l’oxytocine (Chapitre 8, Section 8.1).