4.10 Menace d’accouchement prématuré


Contractions utérines régulières et modifications du col avant 37 semaines d’aménorrhée.

4.10.1 Facteurs de risque

– Rupture prématurée des membranes avant 37 SA
– Infection maternelle
– Pathologie de la grossesse (p. ex. pré-éclampsie, hydramnios, placenta praevia)
– Grossesse multiple
– Béance du col
– Age < 18 ans
– Malnutrition

4.10.2 Conduite à tenir

– Rechercher et traiter une infection maternelle ; réaliser systématiquement une analyse d'urine (bandelette réactive) ; réaliser un test rapide pour le paludisme en zone endémique.

– Laisser accoucher :
• Si la grossesse est > 34 SA et la poche des eaux est rompue.
• Si le travail est trop avancé pour être enrayé (col effacé, dilaté de 5 cm), quel que soit le terme.
• Si le pronostic vital maternel est en jeu (mauvais état général, pré-éclampsie, éclampsie, hématome rétro-placentaire, hémorragie sévère, etc.), quel que soit le terme.
• Si le fœtus est mort, après plusieurs contrôles de l’absence des bruits du cœur et des mouvements fœtaux ou après échographie confirmant la mort du fœtus.

– Dans les autres cas, tenter d’arrêter les contractions :
• Repos strict, en milieu médicalisé. Le seul repos suffit dans les formes mineures (contractions sans modification du col).
• Tocolyse :
L’objectif principal de la tocolyse est de gagner du temps pour permettre de réaliser une corticothérapie de maturation pulmonaire fœtale.
nifédipine PO (comprimé à libération immédiate) : 10 mg à répéter toutes les 15 minutes si les contractions persistent (max. 4 doses ou 40 mg), puis 20 mg toutes les 6 heures. Ne jamais administrer par voie sublinguale (risque d’hypoperfusion placentaire et de mort fœtale), toujours par voie orale. La durée du traitement est 48 heures.

– Préparer le fœtus à une naissance prématurée :
Après 26 SA et avant 34 SA, aider la maturation pulmonaire avec dexaméthasone IM : 6 mg toutes les 12 heures pendant 48 heures. En d’infection maternelle, commencer l'antibiothérapie avant d'administrer la dexaméthasone. 

4.10.3 Accouchement prématuré

– Accouchement le plus souvent rapide, souvent en siège.
– Eviter les agressions (thérapeutiques ou de manœuvre), mais surtout, éviter un travail long. L’expulsion doit être rapide : envisager l'épisiotomie même si le fœtus est petit ; avant 34 SA, l’extraction par ventouse est contre-indiquée, préférer un forceps si nécessité absolue d’extraction instrumentale.
– Prévoir une réanimation du nouveau-né (Chapitre 10, Section 10.2) ; surveiller étroitement la température (risque d’hypothermie) et la glycémie (risque d’hypoglycémie) du nouveau-né.

4.10.4 Prévention

– Traitement des infections et pathologies au cours de la grossesse.
– Repos en cas de facteurs favorisants : grossesse gémellaire, hydramnios, antécédent d’accouchement prématuré.