4.11 Mort fœtale in utero


Mort fœtale à partir de 23 semaines d'aménorrhée, en dehors du travail.

4.11.1 Diagnostic

Le diagnostic de certitude est obtenu par l’échographie.

En l'absence d'échographie, les signes suivants sont en faveur d'une mort fœtale mais ne sont pas suffisamment sensibles pour prendre une décision rapide et imprudente. Les erreurs sont fréquentes. Répéter l’examen et temporiser.
– Absence ou disparition des mouvements fœtaux, motif habituel de la consultation.
– Hauteur utérine insuffisante par rapport à l’âge de la grossesse ou régression de la hauteur utérine par rapport à une consultation précédente.
– Absence des bruits du cœur fœtal.
– Parfois, montée laiteuse signifiant l’arrêt de la grossesse.

4.11.2 Conduite à tenir

– En l’absence de pathologie mettant en jeu la vie de la mère :
• Traiter une éventuelle pathologie maternelle (anémie, paludisme, etc.).
• Si la mort fœtale est certaine : déclencher l’accouchement.
• En cas d’incertitude, revoir la femme régulièrement (p. ex. une fois par semaine) et attendre le déclenchement spontané du travail qui survient en général dans les 15 à 20 jours suivant la mort fœtale.

– En présence d’une pathologie mettant en jeu la vie de la mère (éclampsie, placenta praevia, hématome rétro-placentaire, infection intra-utérine, pathologie maternelle sévère, p. ex. insuffisance cardiaque majeure) : déclencher l’accouchement en urgence.

– Si la poche des eaux est rompue depuis plus de 12 heures : administrer une antibiothérapie (Section 4.9.3) et déclencher le travail.

– Au cours du travail, en cas de présentation dystocique ou de disproportion fœto-pelvienne :
• Eviter si possible la césarienne, accepter un travail long avec une phase de latence prolongée. Réaliser si besoin une embryotomie. Ne pratiquer de césarienne qu’en dernier recours.
• Une césarienne est réalisée d’emblée uniquement en cas de placenta praevia recouvrant et/ou d’hémorragie mettant en danger la vie de la mère ou de rupture utérine.

– Examiner attentivement le placenta (rétention de fragments possible).

– Révision utérine en cas de rétention ou au moindre signe d’hémorragie (troubles de la coagulation), sous antibioprophylaxie (céfazoline ou ampicilline IV1  lente : 2 g dose unique).

– Après l'accouchement :
Les mères d'enfants mort-nés peuvent développer des troubles psychologiques ; la mortalité périnatale est associée à une augmentation des taux de dépression du post-partum.
Un soutien psychologique doit être offert à toutes les femmes à la maternité et pendant le post-partum.
L'inhibition de la lactation peut être importante au plan psychologique pour certaines femmes après une mort fœtale in utero (Chapitre 11, Section 11.2.1).
Il ne faut pas obliger les parents à voir ou avoir un contact avec l'enfant, mais il faut accéder à leur demande et les soutenir si ce désir est exprimé (sauf en cas d’embryotomie très mutilante ou de malformations sévères). Dans ce cas, l'enfant est présenté comme le serait un nouveau-né, propre et emmailloté. Le corps doit être remis aux parents s'ils souhaitent organiser des funérailles.

4.11.3 Déclenchement du travail

– Au troisième trimestre, si le col est favorable (score de Bishop ≥ 6) : oxytocine et rupture artificielle des membranes.
– Au troisième trimestre, si le col est défavorable ou au deuxième trimestre, utiliser par ordre de préférence :

mifépristone
+
misoprostol

mifépristone PO : 200 mg dose unique
+
1 à 2 jours après : misoprostol aux doses indiquées ci-dessous, en fonction du terme

ou, à défaut
misoprostol seul

Entre 23 et 26 SA
200 microgrammes par voie sublinguale ou vaginale, toutes les 4 à 6 heures, jusqu'au déclenchement du travail, à renouveler si nécessaire le jour suivant

Entre 27 et 33 SA 
100 microgrammes par voie sublinguale ou vaginale, toutes les 4 à 6 heures, jusqu'au déclenchement du travail, à renouveler si nécessaire le jour suivant

A partir de 34 SA
25 microgrammes par voie vaginale toutes les 6 heures ou 25 microgrammes PO toutes les 2 heures, à renouveler si nécessaire le jour suivant

– En cas d’antécédent de césarienne ou grande multiparité ou utérus sur-distendu, compte-tenu du risque de rupture utérine :
• Pour l'oxytocine, se référer au Chapitre 7, Section 7.4.4 pour les précautions d'utilisation. 
• En cas d'utilisation d'une prostaglandine :
Privilégier l’association mifépristone + misoprostol, qui permet de diminuer le nombre de doses de misoprostol nécessaires.
Réduire la dose de misoprostol entre 23 et 33 SA :
- 23 à 26 SA : 100 microgrammes toutes les 6 heures
- 27 à 33 SA : 50 microgrammes toutes les 6 heures
• Surveiller attentivement la mère pour identifier des signes de pré-rupture (pouls, pression artérielle, contractions utérines, douleur).
• A partir de 34 SA, envisager l'utilisation d'une sonde de Foley 24 heures après la prise de mifépristone et avant celle du misoprostol pour améliorer la dilatation du col et réduire ainsi la dose totale de misoprostol utilisée.



Footnotes
Ref Notes
1

Chez les patientes ayant un antécédent de réaction d’hypersensibilité immédiate à une pénicilline (urticaire, troubles respiratoires, œdème) : clindamycine  IV 900 mg dose unique + gentamicine IV 5 mg/kg dose unique.