4.9 Rupture prématurée des membranes


Écoulement de liquide amniotique avant le début du travail, par fissuration ou rupture franche de la poche des eaux.

4.9.1 Diagnostic

Réaliser un examen au spéculum en cas de doute : liquide amniotique présent dans le fond vaginal ou s’extériorisant par l’orifice cervical à la toux.

Les diagnostics différentiels sont : émission d’urines, expulsion du bouchon muqueux, leucorrhées.

4.9.2 Risques

– Infection intra-utérine, à suspecter en cas de fièvre maternelle associée à un ou plusieurs des signes suivants : tachycardie fœtale persistante ou mort fœtale, liquide amniotique fétide ou purulent, contactions utérines. Quel que soit le terme, ne pas faire de tocolyse en cas de suspicion d’infection intra-utérine.
– Procidence du cordon.
– Accouchement prématuré si la rupture survient avant 37 SA.

4.9.3 Conduite à tenir

– En cas de rupture avant terme, rechercher une cause maternelle (infection urinaire ou vaginale p. ex.) et la traiter.
– Hospitaliser et surveiller : température, pouls, pression artérielle, contractions utérines, bruits du cœur fœtal, aspect du liquide amniotique (fétide, purulent).
– Touchers vaginaux : le moins possible, toujours avec des gants stériles, uniquement si la patiente est en travail ou si un déclenchement est envisagé.
– Antibiothérapie :
• Chez la mère :

DiagnosticTraitement

Rupture avant terme (< 37 semaines)
et
Absence d’infection et absence de travail 

amoxicilline PO : 1 g 3 fois par jour pendant 7 jours
Ne pas utiliser l’amoxicilline/acide clavulanique (augmentation de l’incidence des entérocolites ulcéro-nécrosantes chez le nouveau-né).

Rupture avant terme (< 37 semaines)
et
Absence d’infection et travail en cours

ampicilline IV : 2 g puis 1 g toutes les 4 heures jusqu’à la naissance
(même si la patiente a déjà reçu de l’amoxicilline PO)
Ne pas prolonger l’antibiothérapie après l'accouchement.

Rupture à terme (≥ 37 semaines)
et
Absence d’infection et rupture ≥ 12 heures, que la patiente soit en travail ou non

ampicilline IV : 2 g puis 1 g toutes les 4 heures jusqu’à la naissance
Ne pas prolonger l’antibiothérapie après l'accouchement.

Présence d’infection avec ou sans travail, quelle que soit la durée de la rupture

ampicilline IV : 2 g toutes les 8 heures 
métronidazole IV : 500 mg toutes les 8 heures
gentamicine IM : 5 mg/kg une fois par jour
Poursuivre 48 heures après la disparition de la fièvre puis prendre le relais avec amoxicilline + métronidazole PO pour compléter 7 jours de traitement.

• Chez l'enfant : se référer au Chapitre 10, Section 10.1.1 et Section 10.3.3.

– En cas de contractions utérines :
• Si le terme est < 34 SA : tocolyse, sauf s’il existe des signes d’infection amniotique.
• Au-delà de 34 SA, le risque infectieux est supérieur au risque d’une naissance prématurée : ne pas faire de tocolyse.

– Induction du travail :
• En cas d'infection, déclencher immédiatement le travail (Chapitre 7, Section 7.3).
• En l'absence d'infection :
- Patiente à terme : en l'absence de mise en travail spontané, déclencher le travail après 12 à 24 heures de rupture des membranes ;
- Avant terme : surveiller et en l'absence de complications, déclencher à 37 SA.12

– Dans les ruptures survenant avant terme (< 37 SA), transférer si possible la mère dans un centre où le prématuré peut recevoir des soins intensifs.

– Préparer le fœtus à une naissance prématurée :
Après 26 SA et avant 34 SA, aider la maturation pulmonaire avec dexaméthasone IM : 6 mg toutes les 12 heures pendant 48 heures. En cas d’infection maternelle sévère, commencer le traitement antibiotique avant d’administrer la dexaméthasone.