6.1 Présentation du siège


Présentation des pieds ou des fesses du fœtus.

6.1.1 Différentes présentations du siège

– Dans la présentation de siège complet, les membres inférieurs sont fléchis, le fœtus est assis en tailleur (Figure 6.1a).
– Dans la présentation de siège décomplété mode des fesses, les membres inférieurs sont en extension, relevés devant le tronc, les pieds au voisinage de la tête (Figure 6.1b).
– Dans la présentation du siège décomplété mode des pieds (rare), un ou les 2 pieds se présentent en premier, avec les fesses plus hautes, membres inférieurs en extension ou semi fléchis (Figure 6.1c).

Figures 6.1 -  Présentations du siège

6.1.2 Diagnostic

– Pôle céphalique dans le fond utérin, rond, dur, mobile, avec sillon du cou perceptible.
– Pôle inférieur volumineux, irrégulier, moins dur et moins mobile que la tête.
– Au cours du travail, au toucher vaginal, « tumeur molle » séparée par le sillon inter-fessier, avec saillie dure à l'extrémité de ce sillon (coccyx et sacrum).
– Après la rupture des membranes : perception de l’orifice anal au milieu du sillon, palpation d'un pied.
– Le diagnostic clinique de siège est parfois difficile : une main peut être prise pour un pied, une face pour un siège.

6.1.3 Conduite à tenir

Voie d'accouchement

Avant le travail, la version par manœuvre externe (Chapitre 7, Section 7.7) est une option pour éviter de réaliser un accouchement du siège.

En cas de contre-indication ou d’échec de la version par manœuvre externe, la présentation du siège isolée, sans autre anomalie associée, n'est pas à proprement parler une présentation dystocique et ne nécessite pas d’emblée une césarienne. Même pour une primipare, l’accouchement par voie vaginale est à privilégier. 

Un accouchement du siège doit être réalisé dans une structure SONUC, en particulier pour les primipares.

Les facteurs favorables pour un accouchement par voie vaginale sont :
– Présentation du siège décomplété mode des fesses ;
– Antécédent d’accouchement par voie vaginale (quelle que soit la présentation) ;
– Progression normale de la dilatation au cours du travail.

La présentation du siège décomplété mode des pieds est une position très défavorable à l’accouchement par voie vaginale (risque de prolapsus d’un pied ou du cordon). Dans cette situation, la voie d’accouchement dépend de la parité, de l’état des membranes et de l’avancement du travail.

Pendant le travail

– Surveiller la dilatation toutes 2 à 4 heures. 
– Si les contractions sont de bonne qualité, la dilatation progressive et les bruits du cœur fœtal réguliers, la meilleure attitude est l'expectative. Ne pas rompre les membranes sauf en cas d’arrêt de progression de la dilatation.
– En cas de contractilité utérine insuffisante, le travail peut être dirigé avec de l’oxytocine.

Remarque : en cas de stagnation de la dilatation, transférer dans une structure SONUC si le transfert n’a pas été réalisé avant, pour une éventuelle césarienne.

A l'accouchement

– Poser une voie veineuse avant le début de l’expulsion.
– Envisager une épisiotomie à l'expulsion. L'épisiotomie est réalisée lorsque le périnée est suffisamment distendu par les fesses de l'enfant.
– La présence de méconium ou de liquide méconial est fréquente au moment de l’accouchement du siège et n’est pas en soi un signe de souffrance fœtale.
– L'enfant se dégage tout seul sous l'action des efforts expulsifs maternels. Il est simplement soutenu par l'accoucheur qui le tient par le bassin, sans aucune traction. Ne pas tirer sur les jambes.
Une fois l'ombilic sorti, le dégagement complet de l'enfant doit s'effectuer dans les 3 minutes, faute de quoi la compression du cordon le privera d'oxygène.
Toutefois, éviter toute manipulation de l'enfant avant de visualiser la pointe des omoplates pour ne pas déclencher la respiration réflexe avant que la tête ne soit dégagée.
– Surveiller la position du dos et éviter qu'il ne s'oriente en arrière.

Figures 6.2 - Accouchement du siège

           

6.1.4 Difficultés de l'accouchement du siège

Orientation du dos en arrière

Si le dos s'oriente en arrière lors de l’expulsion, prendre l'enfant par les hanches et le tourner pour ramener le dos en avant (événement rare).

Obstruction des épaules

Les épaules peuvent se coincer et retenir le haut du thorax et la tête de l'enfant, p. ex. si les bras sont relevés lors du passage des épaules dans le bassin maternel. Deux méthodes sont possibles pour abaisser les bras et permettre aux épaules de descendre. 

1 - Manœuvre de Lovset

• Les pouces sur les lombes, saisir les hanches et le bassin de l'enfant avec les autres doigts.
• Tourner l'enfant de 90° (dos fœtal à gauche ou à droite), pour amener l'épaule antérieure sous la symphyse et permettre l'engagement du bras. Dégager le bras antérieur.
• Effectuer une contre-rotation de 180° (dos fœtal à droite ou à gauche) qui fait engager le bras postérieur, qui est alors dégagé.

Figures 6.3 - Manœuvre de Lovset

6.3a - Rotation du fœtus pour abaisser l'épaule antérieure

6.3a - Traction vers le bas et descente des épaules dans l'axe médian (sacrum-pubis)

6.3c - Dégagement de l'épaule et du bras antérieur

2 - Manœuvre de Suzor

En cas d'échec de la précédente :
• Tourner l'enfant de 90° (dos fœtal à droite ou à gauche).
• Tourner l'enfant vers le bas : introduire une main le long de son dos pour aller chercher le bras antérieur. Le pouce dans l'aisselle, l'index et le médius le long du bras, abaisser le bras (Figure 6.4a).
• Relever l'enfant par les pieds et vers le haut pour le dégagement de l'épaule postérieure (Figure 6.4b).

Figures 6.4 - Manœuvre de Suzor

6.4a - Abaissement du bras antérieur

6.4b - Abaissement du bras antérieur

Rétention de la tête

La tête de l'enfant est plus volumineuse que son corps et peut se bloquer dans le bassin ou dans les tissus maternels.

Différentes manœuvres sont possibles pour dégager la tête. Elles visent à la fléchir pour qu'elle descende correctement, puis à la faire pivoter vers l'avant autour de la symphyse maternelle. Ces manœuvres doivent être effectuées sans délai car l'enfant doit pouvoir respirer rapidement. Toutes ces manœuvres sont exécutées en douceur, sans traction sur l'enfant. 

1 - Manœuvre de Bracht

• Après dégagement des bras, l'enfant est saisi par les hanches, relevé des deux mains vers le ventre de la mère, sans aucune traction, la nuque pivotant autour de la symphyse.
• L'association d'une pression sus-pubienne par un assistant facilite la sortie de la tête dernière.

Figures 6.5 - Manœuvre de Bracht
  

2 - Manœuvre de Mauriceau (modifiée)

En cas d’échec de la précédente (Figures 6.6) :
• Tête de l'enfant dans l'axe médian.
• Se mettre à genoux, pour avoir un bon angle de traction : 45° vers le bas.
• La main et l'avant-bras soutiennent l'enfant. Placer l’index et le médius sur le maxillaire de l’enfant. Il n’est pas recommandé de placer l’index et le médius dans la bouche compte-tenu du risque de fracture mandibulaire.
• Placer l'index et le médius de l’autre main de chaque côté du cou de l'enfant, en fourchette, et abaisser la tête pour amener le sous-occiput sous la symphyse (Figure 6.6a).
• Basculer la tête par un large mouvement qui amène le dos de l'enfant vers le ventre de la mère, l'occiput pivotant autour de la symphyse pubienne (Figure 6.6b).
• Le dégagement de la tête est aidé d'une pression sus-pubienne sur la tête de l'enfant, dans l'axe du bassin.
• En dernier recours, la symphysiotomie (Chapitre 5, Section 5.7) peut être associée à cette manœuvre.

Figures 6.6 - Manœuvre de Mauriceau modifiée

6.6a - Premier temps
Enfant à cheval sur l'avant-bras de l'accoucheur, tête dans l'axe médian, abaissement de la tête pour amener l'occiput au contact de la symphyse.

6.6b - Deuxième temps
Bascule du dos du fœtus vers le ventre de la mère.

3 - Forceps sur tête dernière 

Cette procédure ne peut être réalisée que par un opérateur expérimenté dans l'utilisation du forceps.