6.2 Grossesse gémellaire


Développement simultané de deux fœtus dans la cavité utérine.
Occasionnellement, plus de deux fœtus se développent dans la cavité utérine. 

6.2.1 Diagnostic

– Penser à une grossesse gémellaire dans la deuxième moitié de la grossesse face à un utérus anormalement gros.
– Perception de deux pôles de même nature (p. ex. deux têtes) ou de trois pôles.
– Perception de deux bruits de cœur fœtal distincts.
– Le diagnostic peut être confirmé par échographie.

6.2.2 Conduite à tenir pendant la grossesse

Surveillance renforcée, consultations prénatales rapprochées, dépistage et prise en charge de complications : anémie, placenta praevia, prématurité, pré-éclampsie.

6.2.3 Conduite à tenir pendant l’accouchement

L’accouchement doit avoir lieu de préférence dans une structure SONUC.

Accouchement du premier jumeau

– Poser une voie veineuse avant le début de l’expulsion.
– Accouchement du premier jumeau comme pour un singleton.
– Lors de la section du cordon, une pince doit être laissée du côté placentaire, à cause du risque d'anastomose avec la circulation du deuxième jumeau.
– Ne jamais administrer d’oxytocine pour la délivrance dirigée avant la naissance du deuxième jumeau.
– L’accouchement par voie vaginale est possible si le premier jumeau se présente par le siège. L’accrochage des mentons des deux jumeaux est une complication exceptionnelle, observée lorsque le premier jumeau est en siège et le deuxième en tête. Si cette complication survient, tenter de poursuivre l’accouchement par voie vaginale. Chez ces jumeaux, la mortalité et morbidité périnatales sont élevées.


– Ne pas faire de manœuvre externe.
– Si le premier jumeau est en présentation transversale (situation exceptionnelle) : prévoir une césarienne.

Temps de repos

– Habituellement 15 minutes, ne devrait pas excéder 30 minutes. L'arrêt des contractions utérines est mis à profit pour étudier la présentation du deuxième jumeau.
– Immédiatement après l'expulsion du premier jumeau, un aide maintient le deuxième jumeau en position verticale par application des mains latéralement de part et d'autre de l'utérus. Il s'agit d'éviter que le fœtus se mette en position transverse dans l'utérus trop vaste pour lui.
– Poursuivre la surveillance du rythme cardiaque du deuxième jumeau. En cas de rythme cardiaque anormal, accélérer la naissance du deuxième jumeau.
– Si la présentation est normale ainsi que le rythme cardiaque fœtal, attendre l'expulsion spontanée.
– Si après 15 à 30 minutes les contractions n'ont pas repris, mettre en place une perfusion d'oxytocine à dose progressive (Chapitre 7, Section 7.4) afin d'accélérer la naissance du deuxième jumeau.

Accouchement du deuxième jumeau

– Si la présentation est longitudinale (céphalique ou siège) : comme pour un accouchement normal céphalique ou du siège. Habituellement, l’accouchement du deuxième jumeau est plus rapide.
– Si la présentation est transverse, tenter une version par manœuvre externe (Chapitre 7, Section 7.7) ou une version par manœuvre interne (Chapitre 7, Section 7.8) si les conditions sont favorables (dilatation complète, utérus souple), amenant le fœtus en siège puis grande extraction (Section 6.3).
Remarque : en cas de cas de grossesse multiple avec plus de deux fœtus, procéder comme pour l'accouchement d'un deuxième jumeau.  

Délivrance

– Après la naissance du deuxième jumeau, administrer :
oxytocine systématiquement : 5 à 10 UI en IM ou IV lente 
céfazoline ou ampicilline IV lente1  : 2 g dose unique en cas de manœuvre interne.
– Risque d'hémorragie important par atonie utérine : au moindre doute, délivrance artificielle et/ou révision utérine.



Footnotes
Ref Notes
1

Chez les patientes ayant un antécédent de réaction d’hypersensibilité immédiate à une pénicilline (urticaire, troubles respiratoires, œdème) : clindamycine IV 900 mg dose unique + gentamicine IV 5 mg/kg dose unique.