6.3 Grande extraction de siège


Extraction en siège du deuxième jumeau, en particulier lorsque son état exige une extraction rapide (souffrance fœtale), éventuellement précédée d'une version par manœuvre interne si la présentation est transverse.

Cette technique nécessite une expérience des manœuvres obstétricales. Elle est si possible réalisée dans une structure SONUC. Se préparer à une césarienne en cas d'échec de la grande extraction.

6.3.1 Contre-indication relative

– Utérus cicatriciel (risque de rupture utérine)

6.3.2 Technique

– Poser une voie veineuse.
– Vider la vessie.
– Opérer lentement, il peut être nécessaire d'effectuer des pauses pour permettre à l'utérus de reprendre sa souplesse.
– Introduire la main dans l'utérus et abaisser un pied.
– Ne pas rompre d'emblée les membranes (elles se rompront spontanément lors de la traction du pied ou seront rompues artificiellement une fois le pied abaissé).
– Dégagement du pied :

Siège complet (Figures 6.7a et 6.7c)
• Saisir la cheville ou les deux, index et médius à cheval sur le dos du pied ;
• Effectuer une traction douce pour amener le membre inférieur à la vulve.

Siège décomplété (Figures 6.7b et 6.7c)
• Saisir un seul pied, l'abaisser en repliant la jambe contre la cuisse, puis continuer d'abaisser ce pied pour étendre complètement le membre inférieur ;
• Si la main a été saisie au lieu du pied, la refouler et chercher un pied (se repérer par l’angulation de la cheville).

Figures 6.7 - Grande extraction du siège

6.7a - Saisie du ou des pieds dans le siège complet

6.7b - Saisie du pied antérieur dans le siège décomplété

6.7c - Abaissement d’un pied


– Dégagement du siège (Figures 6.8)
• Traction douce et continue du membre inférieur vers le bas, pour dégager la hanche antérieure, le dos fœtal orienté vers soi.
• Une fois la hanche antérieure dégagée, tirer progressivement vers le haut pour dégager la hanche postérieure.
• Dès que le bassin est dégagé, les pouces sur les lombes, saisir les hanches et le bassin avec les autres doigts. Tirer le bassin vers le bas, en gardant le dos orienté vers soi, jusqu'à voir la pointe des omoplates.

Figures 6.8 - Accouchement du siège dans le cadre de la grande extraction

6.8a - Traction vers le bas, pour le dégagement de la hanche antérieure

6.8b - Traction vers le haut, pour le dégagement de la hanche postérieure


– Dégagement des épaules et de la tête : manœuvres de Lovset et de Bracht (Section 6.1.4).
– Révision utérine pour vérifier l'absence de rupture utérine.
– Antibioprophylaxie systématique après clampage du cordon : céfazoline ou ampicilline IV lente1 , 2 g dose unique.



Footnotes
Ref Notes
1

Chez les patientes ayant un antécédent de réaction d’hypersensibilité immédiate à une pénicilline (urticaire, troubles respiratoires, œdème) : clindamycine IV, 900 mg dose unique + gentamicine IV 5 mg/kg dose unique.