7.2 Obstruction du travail


Travail se prolongeant plus de 24 heures et parfois jusqu’à plusieurs jours avec obstacle insurmontable à l'accouchement.

7.2.1 Diagnostic

– Femme hébétée, anxieuse, agitée, algique
– Déshydratation et même choc hypovolémique possible
– Globe vésical possible
– Utérus en état de pré-rupture (anneau de rétraction avec utérus en forme de sablier, Chapitre 3, Section 3.3).
– Infection amniotique fréquente (fièvre, liquide malodorant)

Au toucher vaginal :
– Col œdématié.
– Selon la présentation :
• Sommet : bosse séro-sanguine pouvant atteindre la vulve, mais sommet non engagé et bassin paraissant rétréci ;
• Siège : rétention de la tête dernière ;
• Transverse : épaule négligée, bras et main faisant issue par la vulve.

– Fœtus souvent mort ou en grand danger vital.

7.2.2 Étiologies

– Disproportion fœto-pelvienne (y compris les présentations dystociques).
– Poussées sur un col incomplètement dilaté.

7.2.3 Complications

– Rupture utérine
– Infection utérine, septicémie, péritonite
– Lésions de compression vésicale et rectale et formation de fistules
– Mortalité maternelle et fœtale importante

7.2.4 Conduite à tenir

– Poser une voie veineuse (cathéter 16-18G), remplissage vasculaire (Ringer lactate ou chlorure de sodium 0,9%).
– Sondage vésical si possible (si l'on pense ne pas léser l'urètre), sinon, cathétérisme sus-pubien. La levée du globe suffit parfois à déclencher l'accouchement.
– En fonction de la cause de l'obstruction et de l'équipement sanitaire :
• Le fœtus est vivant et viable : césarienne.
• Le fœtus n’est pas viable ou la césarienne est impossible : symphysiotomie, ventouse et épisiotomie.
• Le fœtus est mort : embryotomie (Chapitre 9, Section 9.7).
– Antibiothérapie pour rupture prolongée des membranes ou rupture de durée inconnue (Chapitre 4, Section 4.9) ou infection intra-utérine (Chapitre 11, Section 11.4.2).
– Il existe un risque important d'atonie utérine (hémorragie de la délivrance) : si la délivrance dirigée est inefficace, délivrance artificielle (Chapitre 9, Section 9.2) puis administration d'oxytocine (Hémorragie par atonie utérine, Tableau 7.2).
– Examen au spéculum : si tissus nécrotiques, excision dans des conditions aseptiques.
– Soins du périnée et de la vulve 2 fois par jour.

7.2.5 Prévention/traitement des fistules vaginales

– Encourager la patiente à boire 4 à 5 litres par jour.
– Laisser en place la sonde de Foley pendant 14 jours, puis :
• S'il n'y a pas de fistule : enlever la sonde.
• S'il existe une fistule inférieure ou égale à 4 cm de diamètre, tenter un traitement conservateur. Garder la sonde au moins 4 à 6 semaines pour permettre la cicatrisation. La maintenir tant que la fistule n’est pas fermée et tant qu’une diminution progressive de son diamètre est observée lors de la consultation de contrôle hebdomadaire.
• S'il existe une fistule supérieure à 4 cm de diamètre ou en cas d'échec du traitement conservateur ou si la fistule date de plus de 3 mois, référer ou enregistrer la patiente en vue d'un traitement chirurgical.

Pour plus d’informations : Fistule obstétricale. Principes directeurs pour la prise en charge clinique et le développement des programmes. Organisation mondiale de la Santé, 2009.
http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789242593679_fre.pdf?ua=1