7.3 Induction du travail


Déclenchement artificiel du travail avant qu'il ne débute spontanément.

L'induction peut être schématiquement décomposée en deux temps : un premier temps de maturation cervicale (raccourcissement, centrage, début d'ouverture du col), puis un deuxième temps de déclenchement des contractions qui dilatent le col.

7.3.1 Indications

L’induction du travail n’est pas une procédure d’urgence. Elle n’est réalisée qu’avec une indication claire et dans une structure SONUC (référer si nécessaire) pour intervenir rapidement en cas de complications (rupture utérine, souffrance fœtale).

Lorsqu’il n’est pas possible de référer dans une structure SONUC ou lorsque la surveillance fœtale est limitée ou absente, les indications doivent être restreintes aux situations suivantes :
– Mort fœtale in utero (Chapitre 4, Section 4.11) ;
– Indication maternelle d’interruption de grossesse et fœtus non viable ;
– Pré-éclampsie sévère ou éclampsie (Chapitre 4, Section 4.5 et Section 4.6) ;
– Rupture prématurée des membranes avec infection (Chapitre 4, Section 4.9).

Remarque : une grossesse de plus de 41 SA est classiquement une indication de déclenchement du travail. Cette indication ne peut être envisagée que si le terme est certain.

7.3.2 Moyens1

Utilisation des prostaglandines

misoprostol PO : un comprimé à 25 microgrammes toutes les 2 heures jusqu’à obtenir de bonnes contractions ; max. 8 doses ou 200 microgrammes par 24 heures
Attendre 4 heures après la dernière dose de misoprostol avant d’utiliser l’oxytocine pendant le travail.

Remarques :
– En l'absence de comprimé de misoprostol à 25 microgrammes, dissoudre un comprimé de misoprostol à 200 microgrammes dans 200 ml d’eau et donner 25 ml de cette solution (25 ml = 25 microgrammes).
– La voie orale doit être privilégiée2. Uniquement si la voie orale ne peut être utilisée (vomissements, troubles de la conscience), utiliser la voie vaginale (25 microgrammes de misoprostol dans le cul-de-sac vaginal postérieur toutes les 6 heures jusqu’à obtenir de bonnes contractions).  
– Attention, en cas de mort fœtale in utero, la posologie du misoprostol peut être différente selon le terme : Chapitre 4, Section 4.11.

Rupture artificielle des membranes + oxytocine

La rupture artificielle des membranes (Chapitre 5, Section 5.3) est effectuée en appliquant si nécessaire une pression douce sur la tête par voie abdominale pour éviter une procidence du cordon.

Utilisation d'oxytocine seule

Elle n’est pas aussi efficace que les autres méthodes mais peut être utilisée dans les situations suivantes :
– Prostaglandines non disponibles ou contre-indiquées ;
– Score de Bishop ≥ 6 (Tableau 7.1) ;
– Rupture artificielle des membranes impossible car tête fœtale trop haute.
– Rupture artificielle des membranes déconseillée (patiente infectée par le HIV, présentation du siège).

Méthode mécanique avec l’aide du ballonnet d’une sonde de Foley

Mettre des gants stériles. Sous spéculum, introduire dans le canal cervical une sonde de Foley 16-18G en la guidant avec les doigts ou une pince.
Gonfler le ballonnet avec de l’eau stérile jusqu’à ce qu’il soit bien tendu dans le col (30-50 ml) et appliquer une traction douce continue (sonde fixée avec un pansement adhésif à la cuisse) pendant 12 à 24 heures.

Remarques :
– Il n'est pas formellement établi que l'utilisation simultanée d'une sonde de Foley + oxytocine soit sûre et efficace.3
– La sonde de Foley est utilisée simultanément avec un utérotonique uniquement si l'accouchement doit être réalisé très rapidement (éclampsie p. ex.). Dans ce cas privilégier le misoprostol.4,5

Décollement du pôle inférieur de l'œuf

Lors du toucher vaginal, si le col est ouvert, un doigt introduit dans l'orifice interne décolle les membranes avec un mouvement circulaire. Ceci peut favoriser la mise en travail ou au moins la maturation cervicale dans les heures ou les jours qui suivent.

7.3.3 Conditions

Le choix du moyen d'induction dépend de l'état initial de maturation du col. Plus le col est mature et plus l'induction est efficace et rapide.

L'évaluation du col est facilitée par l'établissement d'un score de maturation cervicale ou score de Bishop.

Tableau 7.1 - Score de Bishop (plus le score est élevé, plus le col est mature)

Critères

0

1

2

3

Dilatation du col (à l'orifice interne)

fermé

1 doigt
(< 2 cm)

2 doigts
(2-3 cm)

> 2 doigts
(≥ 4 cm)

Longueur du col

long
(≥ 4 cm)

mi-long
(2-4 cm)

court
(1-2 cm)

effacé
(< 1 cm)

Niveau de la tête fœtale par rapport aux épines sciatiques en cm

–3

–2

–1 ou 0

+1 ou +2

Consistance du col

ferme

moyenne

molle

Position du col

postérieur

intermédiaire
centré

Un col est considéré comme mature (c.-à-d. favorable au déclenchement) si le score est supérieur ou égal à 6. L'induction du travail est réalisée par rupture artificielle des membranes et administration d'oxytocine.

Si le col est défavorable ou immature (score inférieur à 6, avec au maximum un col long, ferme et postérieur), utiliser une prostaglandine avant le déclenchement proprement dit des contractions par l'oxytocine ou, si les prostaglandines ne sont pas disponibles ou contre-indiquées, une méthode mécanique puis l’oxytocine.

7.3.4 Situations particulières

– Utérus cicatriciel :
• Fœtus vivant et viable : les prostaglandines sont contre-indiquées :
 - si le col est favorable : rupture artificielle des membranes et oxytocine ;
 - si le col n’est pas favorable : induction mécanique et oxytocine ou césarienne ;
Pour l'oxytocine, se référer à la Section 7.4.4 pour les précautions d'utilisation. Elle est contre-indiquée en cas d'utérus pluricicatriciel.
• Fœtus vivant non viable : comme pour une mort fœtale in utero.

– Grande multiparité et/ou utérus surdistendu :
Pour l'oxytocine, se référer à la Section 7.4.4 pour les précautions d'utilisation.
Quelle que soit la méthode utilisée, l'induction du travail doit être prudente car elle comporte un risque de rupture utérine.

– Mort fœtale in utero : Chapitre 4, Section 4.11.