7.4 Utilisation de l'oxytocine pendant le travail

7.4.1 Indications

– Induction du travail.
– Correction d'une dystocie dynamique : retard de dilatation avec stagnation de plus de 4 heures chez une femme en phase active du travail, par insuffisance de contractions utérines. La poche des eaux doit avoir été rompue.
– Absence de contractions à partir de 15 minutes après la naissance du premier jumeau.

7.4.2 Risques liés à l'utilisation d'oxytocine pendant le travail

– Risque maternel : rupture utérine, surtout sur un utérus cicatriciel mais aussi sur un utérus sain, notamment s'il est surdistendu (multiparité, hydramnios, grossesse multiple) ou s'il existe une disproportion fœto-pelvienne majeure.
– Risque fœtal : souffrance fœtale par hypertonie utérine (contracture de l'utérus sans relâchement).

7.4.3 Contre-indications à l'utilisation de l'oxytocine pendant le travail

– Disproportion fœto-pelvienne manifeste, dont présentation dystocique (front, transverse, etc.).
– Placenta praevia recouvrant.
– Hypertonie utérine spontanée.
– Souffrance fœtale.
– Antécédent de 2 césariennes ou plus.
– Antécédent de césarienne corporéale (incision verticale).
– Absence d'indication.

7.4.4 Situations nécessitant des précautions particulières

– Antécédent d'une seule césarienne segmentaire transversale.
– Grande multiparité (5 accouchements ou plus).
– Distension excessive de l'utérus.

Ces situations comportent un risque accru de rupture utérine. L'oxytocine peut être utilisée en respectant les précautions suivantes :
1. débit maximum de 30 gouttes/minute pour 5 UI dans 500 ml (soit 15 milli-unités par minute) ;
2. évaluation maternelle et fœtale avant toute augmentation de dose ;
3. délai de 30 minutes minimum entre deux augmentations de dose ;
4. pas d'augmentation de dose (voire diminution de la dose) si bonne dynamique utérine ou progression satisfaisante de la dilatation. 

7.4.5 Conditions d'utilisation

– Compte tenu du risque maternel et fœtal, l'utilisation d'oxytocine pendant le travail nécessite :
• une surveillance rapprochée de la mère (recherche d'une hypertonie, dystocie, pré-rupture, surveillance toutes les 30 minutes au minimum) ;
• une surveillance rapprochée du fœtus (recherche de ralentissements des bruits du cœur, surveillance toutes les 30 minutes au minimum) ;
• la proximité d'un bloc chirurgical afin de réaliser rapidement une césarienne si nécessaire.
– Placer la patiente en décubitus latéral gauche.

En cas de souffrance fœtale, hypercinésie (plus de 5 contractions par 10 minutes) ou hypertonie utérine (absence de relâchement utérin) : arrêter l'oxytocine.
En revanche, il n'y a plus de risque de rupture utérine ou de souffrance fœtale après l'accouchement et l'oxytocine peut être utilisée plus facilement.

Tableau 7.2 - Utilisation de l'oxytocine

Indications

Avant administration

Technique

Surveillance pendant l'administration

Pendant le travail

Induction du travail

• Au toucher vaginal, évaluer la dilatation, l'effacement du col et l'engagement (Score de Bishop ≥ 6, Tableau 7.1).
Vérifier l'absence de souffrance fœtale.

  • Diluer 5 UI d'oxytocine dans 500 ml ou 10 UI dans 1 litre de Ringer lactate ou chlorure de sodium 0,9% pour obtenir une solution à 10 milli-unités par ml.
  • Commencer par 5 gouttes/minute puis augmenter de 5 gouttes/minute toutes les 30 minutes jusqu'à ce que les contractions soient efficaces (3 à 4 contractions de plus de 40 secondes en 10 minutes).
    En moyenne 20 gouttes/minute permettent d'obtenir une dynamique utérine satisfaisante. Ne pas dépasser 60 gouttes/minute.
  • Une fois l'accouchement réalisé : utiliser la voie IV en place pour administrer la dose d'oxytocine correspondant à la prévention de l'hémorragie du post-partum et laisser se terminer la perfusion en cours.

Apparition et qualité des contractions, relâchement de l'utérus.
Rythme cardiaque fœtal.
Etat général de la mère.
Dilatation du col.

Rompre les membranes dès que possible.
Si après 12 heures, la femme n'est pas en travail : arrêter la perfusion et envisager une césarienne.

Correction d'une dystocie dynamique

Au toucher vaginal, col à 5 cm au moins.
Poche des eaux rompue, spontanément ou artificiellement.
Pas de disproportion fœto-pelvienne.

Identique à l'induction du travail.

Réapparition ou renforcement des contractions, relâchement utérin.
Rythme cardiaque fœtal.
Etat général de la mère.
Dilatation du col.

Absence de contractions 15 minutes après la naissance du premier jumeau

Vérifier la présentation verticale (pas de transverse).

Installer ou reprendre la perfusion d'oxytocine.
Identique à l'induction du travail mais augmenter plus rapidement : 5 gouttes toutes les 5 minutes.

Réapparition ou renforcement des contractions, relâchement utérin.
Rythme cardiaque fœtal.

Remarque : en dehors du travail, l’oxytocine est utilisée comme ci-dessous

Hémorragie par atonie utérine

Au préalable, effectuer une délivrance artificielle s'il y a lieu.
Révision utérine systématique.

20 UI dans 1 litre de Ringer lactate ou chlorure de sodium 0,9% à administrer en 2 heures (160 gouttes/minute). Dans le même temps, 5 à 10 UI en IV directe lente, à répéter si nécessaire jusqu'à ce que l'utérus soit ferme et rétracté (max. 60 UI au total).

Pouls, tension artérielle, saignements.
Apparition du globe de sécurité.

Accouchement par césarienne


10 UI en IV lente après clampage du cordon puis 20 UI dans 1 litre de Ringer lactate ou chlorure de sodium 0,9% à administrer en 2 heures (160 gouttes/minute).

Apparition du globe de sécurité.

Prévention de l'hémorragie du post-partum

Vérifier l’absence d’un deuxième jumeau.

5 à 10 UI en IV lente ou en IM, avant ou après la délivrance du placenta, selon la compétence du personnel.