7.5 Dystocie des épaules


Impossibilité de poursuivre l'accouchement après la sortie de la tête du fœtus, en raison d'un blocage des épaules dans le bassin. 

Il s'agit d'une urgence vitale pour le fœtus (souffrance fœtale puis décès rapide par asphyxie).

La présence d’assistants est essentielle. Expliquer la situation aux assistants et à la patiente pour obtenir leur coopération.

7.5.1 Conduite à tenir

Les 7 étapes essentielles sont1 ,6 :

1 - Appel à l’aide pour être assisté

2 - Épisiotomie si nécessaire
Une épisiotomie n’est pas toujours nécessaire, les épaules étant impactées dans le bassin osseux. Elle peut être réalisée pour laisser plus d’espace pour les manœuvres internes.
Le temps recommandé pour tenter chaque manœuvre numérotée de 3 à 6 est de 30 à 60 secondes. Un assistant doit informer l’opérateur des temps écoulés.

3 - Hyperflexion des cuisses (manœuvre de McRoberts)
Demander à 2 assistants de pousser fermement les genoux de la patiente vers sa poitrine. Cette manœuvre est efficace à elle seule dans plus de 70% des cas pour libérer une épaule.

4 - Pression sus-pubienne
Tout en maintenant l’hyperflexion des cuisses, un assistant appuie fortement juste au-dessus de la symphyse pubienne pour tenter de réduire le diamètre des épaules et abaisser l’épaule antérieure sous la symphyse tandis que l’accoucheur applique une traction vers le bas de la tête fœtale. Attention de ne pas appuyer sur le fond utérin : cela majore l’enclavement des épaules et peut provoquer une rupture utérine.

5 - Manœuvres internes de rotation
En cas d'échec, réaliser des manœuvres internes de rotation tout en maintenant l’hyperflexion des cuisses. Plusieurs options sont possibles selon que l’accès le plus aisé est vers l’épaule antérieure ou vers l’épaule postérieure :
– Manœuvre de Rubin : insérer les doigts d’une main en arrière de l’épaule antérieure et pousser en direction du thorax fœtal pour tenter de dégager l’épaule.
– Manœuvre du tournevis de Wood à combiner à la manœuvre de Rubin : placer 2 doigts de la main libre en avant de l’épaule postérieure et appliquer une pression pour dégager les épaules en tournant (comme un tournevis).
– Manœuvre de Wood inversée : similaire mais rotation en sens inverse.

6 - Abaissement du bras postérieur
En cas d’échec, abaisser un bras du fœtus pour réduire le diamètre des épaules et permettre l'accouchement :
– L'opérateur est à genoux, ce qui lui permet d'avoir un axe de traction correct.
– Aller chercher le bras postérieur du fœtus et l'abaisser à la vulve : glisser la main entière en arrière de la tête fœtale et remonter le long du bras postérieur jusqu'au coude (utiliser la main gauche si le dos fœtal est à droite de l'opérateur et la main droite si le dos fœtal est à gauche). Fléchir le bras et attraper l'avant bras ou le poignet pour l'abaisser le long du thorax jusqu'à la vulve. L'accouchement peut alors se poursuivre.

7 - Mise à quatre pattes de la patiente
En cas d’échec, mettre la patiente à quatre pattes. Cette position accroît les diamètres du pelvis.

Après les manœuvres, examiner soigneusement le vagin car les lacérations sont fréquentes.

 Ce qu'il ne faut surtout pas faire :
– Exercer une traction excessive sur la tête fœtale, ce qui entraîne une rupture du plexus brachial correspondant à l'épaule antérieure.
– Faire pivoter la tête en tordant le cou, ce qui entraîne également un risque de lésion neurologique.

7.5.2 Méthodes d'ultime recours en cas d'échec

– Anesthésie générale pour obtenir une relaxation musculaire.
– Fracture de la clavicule fœtale par pression directe sur la partie médiane de la clavicule (difficile à réaliser intentionnellement).
– Symphysiotomie (Chapitre 5, Section 5.7).
– Embryotomie en cas de mort fœtale et échec des manœuvres (Chapitre 9, Section 9.7).
– Replacement de la tête fœtale (très difficile) suivi d’une césarienne.



Footnotes
Ref Notes
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Ces 7 étapes correspondent à celles de l’acronyme anglophone HELPERR : H (call for Help) ; E (Evaluate for episiotomy) ; L (Legs, the McRoberts manoeuvre) ; P (suprapubic Pressure) ; E (Enter manoeuvres = internal rotation) ; R (Remove the posterior arm) ; R (Roll the patient).