7.6 Présentation transversale ou de l'épaule


La présentation transversale constitue une disproportion fœto-pelvienne absolue, avec accouchement impossible par voie vaginale.

C'est une urgence obstétricale car il y a obstruction du travail, risque de rupture utérine et de souffrance fœtale.

7.6.1 Diagnostic

– Utérus très large : axe transversal pratiquement équivalent à l'axe longitudinal ; hauteur utérine inférieure à 30 cm à l'approche du terme.
– A l'examen : tête dans un flanc, siège dans l'autre (Figures 7.1a et 7.1b). Au toucher vaginal, excavation pelvienne vide ou perception de l'épaule avec parfois un bras faisant issue par le vagin (Figure 7.1c).

Figures 7.1 - Présentation transversale ou de l'épaule

7.1a - Présentation de l'épaule gauche en dorso-antérieur

7.1b - Présentation de l'épaule gauche en dorso-postérieur

7.1c - Présentation de l'épaule négligée

7.6.2 Étiologies

– Grande multiparité (5 accouchements ou plus)
– Malformation utérine
– Grossesse gémellaire
– Prématurité
– Placenta praevia
– Disproportion fœto-pelvienne

7.6.3 Conduite à tenir

Ce diagnostic doit être porté avant le travail, à l'examen prénatal de fin de grossesse.

A la fin de la grossesse

Grossesse unique

– 4 à 6 semaines avant l'accouchement, version par manœuvre externe dans une structure SONUC (Section 7.7).
– Si la manœuvre échoue, l’accouchement devra être réalisé par césarienne, programmée ou réalisée en début de travail (Chapitre 6, Section 6.4.1).

Grossesse gémellaire

– Contre-indication à la version par manœuvre externe.
– Si le premier jumeau est en présentation transversale (situation exceptionnelle) : prévoir une césarienne.
– Si le deuxième jumeau est en présentation transversale : il n'y a pas d'indication de césarienne mais prévoir un accouchement en structure SONUC pour la réaliser si nécessaire. Réaliser l'accouchement du premier jumeau puis réévaluer la position du fœtus et donner quelques minutes au deuxième jumeau pour adopter une présentation longitudinale. Si le deuxième jumeau reste en présentation transversale, et selon l’expérience de l’opérateur, faire une version par manœuvre externe (Section 7.7) et/ou interne (Section 7.8) sur le deuxième jumeau.

Pendant le travail, en structure SONUC

Fœtus vivant et membranes intactes

– Version par manœuvre externe, douce, entre deux contractions, le plus tôt possible puis procéder ensuite comme pour un accouchement normal.
– En cas d'échec : césarienne.

Fœtus vivant et membranes rompues

– Dilatation complète :
• Multipare et utérus souple et fœtus mobile et opérateur expérimenté : version par manœuvre interne et grande extraction.
• Primipare ou utérus moulé ou fœtus fixé ou engagement d'un bras ou utérus cicatriciel ou opérateur peu expérimenté : césarienne.

– Dilatation incomplète : césarienne.
La césarienne peut être difficile en raison de la rétraction utérine. L'hystérotomie verticale peut être préférable. Attraper un pied dans le fond utérin pour réaliser l'extraction (équivalent d’une grande extraction mais par césarienne).

Fœtus mort

Embryotomie rachidienne sur présentation transverse (Chapitre 9, Section 9.7.7).

Pendant le travail, en milieu isolé, sans possibilité chirurgicale

Fœtus vivant et membranes intactes

Tenter de référer la femme dans une structure SONUC. Si ce n'est pas possible :
– Tenter une version par manœuvre externe.
– En cas d'échec, attendre la dilatation complète.
– Effectuer une version par manœuvre externe (Section 7.7) combinée avec une version par manœuvre interne (Section 7.8), parfois aidée par différentes positions (Trendelenburg ou genu-pectorale).

Fœtus vivant et membranes rompues

Tenter de référer la femme dans une structure SONUC. Si ce n'est pas possible :
– Dilatation complète :
• Installer la femme en position genu-pectorale.
• Entre 2 contractions, refouler le fœtus et tenter de l'engager par voie céphalique.
• Ventouse (Chapitre 5, Section 5.6.1) et symphysiotomie (Chapitre 5, Section 5.7) à la moindre difficulté.
– Dilatation incomplète : position de Trendelenburg et expectative jusqu'à dilatation complète.

Fœtus mort

Tenter de référer la patiente, même si le transfert prend du temps.
Si ce n'est pas possible, embryotomie rachidienne sur présentation transverse (Chapitre 9, Section 9.7.7).