9.5 Aspiration manuelle par le vide (AMV)


Évacuation par aspiration du contenu utérin.

9.5.1 Indications

– Avortement incomplet avant 13 SA 
– Môle
– Interruption de grossesse avant 13 semaines d'aménorrhée (Chapitre 12)

Remarque : au-delà de 13 semaines d'aménorrhée, l'AMV est inefficace, sauf en cas de môle.

9.5.2 Précautions 

– Cervicite purulente et infection pelvienne : débuter l’antibiothérapie avant de réaliser l'AMV.
– Troubles de la coagulation : il existe un risque hémorragique. L'AMV doit être réalisée dans une structure capable de réaliser une chirurgie et une transfusion en urgence.

9.5.3 Matériel

– Boîte d'AMV :

  • 2 seringues Ipas Plus® de 60 ml
  • 2 flacons de silicone pour lubrifier la seringue
  • 20 jeux de canules flexibles Ipas Easy Grip® (4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 12 mm), stériles à usage unique
  • 5 dilatateurs utérins doubles de Hégar (3-4, 5-6, 7-8, 9-10, 11-12 mm)
  • 1 pince de Pozzi
  • 1 spéculum vaginal de Collin
  • 1 hystéromètre
  • 1 pince porte-tampon de Chéron
  • 1 cupule de 100 ml
  • 1 panier à instrument en acier inoxydable
    L'ensemble du matériel est autoclavable, à l'exception des canules qui sont à usage unique strict.

– Pour la procédure :

  • 1 champ stérile pour déposer le matériel stérile
  • 1 champ troué pour placer sur la vulve
  • solution antiseptique moussante de polyvidone iodée (scrub) ou à défaut, savon ordinaire
  • solution dermique de polyvidone iodée 10%
  • compresses et gants stériles
  • protection absorbante pour placer sous les fesses de la patiente
  • 1 lampe puissante

– Pour l'anesthésie locale :

  • aiguille stérile longue (à PL 22G ou à IM 21G)
  • lidocaïne 1% (sans épinéphrine) + seringues et aiguilles stériles

9.5.4 Technique

Respecter les précautions générales décrites dans la Section 9.1.1.

Préparation de la patiente

En cas de cervicite purulente ou d’infection pelvienne, débuter l’antibiothérapie avant de réaliser l’AMV (risque majoré de perforation utérine). Pour l’antibiothérapie, se référer à la Section 9.6.6.

Préparation cervicale
– Le col est ouvert : pas de préparation cervicale par le misoprostol.
– Le col est fermé : misoprostol 400 microgrammes dose unique, par voie sublinguale 1 à 3 heures avant l'intervention ou par voie vaginale dans le cul de sac vaginal postérieur 3 heures avant l'intervention1, pour ouvrir le col et éviter une dilatation cervicale traumatique.

Antibioprophylaxie
Une heure avant l’intervention : doxycycline PO 200 mg dose unique ou azithromycine PO 1 g dose unique.

Prémédication orale
Une heure avant l’intervention : ibuprofène PO 800 mg dose unique
Uniquement en cas d'anxiété importante : diazépam PO 10 mg dose unique

Remarque : en cas d’avortement incomplet hémorragique, le geste doit être réalisé en urgence. Dans ces cas :
– la prémédication orale n’est pas administrée ;
– si le contexte le permet (structure SONUC et anesthésiste disponible), le geste est réalisé sous sédation consciente IV ou anesthésie générale ;
– si une sédation consciente IV ou une anesthésie générale n’est pas envisageable, remplacer la prémédication orale par diclofénac IM : 75 mg 

Préparation du matériel

Préparer des canules de plusieurs tailles :
– Schématiquement, le diamètre de la canule à utiliser correspond au terme approximatif de la grossesse en semaines d'aménorrhée, p. ex. à 10 SA, choisir une canule de 8 à 10 mm de diamètre.
– En pratique, le diamètre de la canule insérée dépend de la dilatation obtenue. Par exemple, si à 10 SA, on ne dilate aisément que jusqu'à un dilatateur n°8, utiliser une canule de 8 mm.

Bloc paracervical

– Préparer la seringue d'anesthésique : prélever 20 ml de lidocaïne 1%. 
– Placer le spéculum ; antisepsie du col et du vagin à la polyvidone iodée 10%.
– Placer la pince de Pozzi sur la partie antérieure du col (à midi) et exercer une légère traction du col afin de visualiser la transition entre le col et la paroi vaginale. C'est au niveau de cette transition que sont effectuées les injections du bloc paracervical.
– Pratiquer 4 injections de 3 à 5 ml chacune, autour du col, en 4 sites différents (à 2, 5, 7 et 10 heures), à 2 ou 3 mm de profondeur maximum ; ne pas dépasser 20 ml au total.

Dilatation

Dilater le col si le canal cervical ne permet pas le passage de la canule correspondant à l’âge gestationnel (ou à la taille de l'utérus). La dilatation doit se faire en douceur :
– Aligner au mieux le col et le corps de l'utérus en tirant d’une main sur la pince fixée sur le col et en maintenant la traction.
– Avec l’autre main, introduire le dilatateur du plus petit diamètre possible puis changer pour le dilatateur de diamètre supérieur. Poursuivre ainsi en utilisant chaque fois un dilatateur de diamètre supérieur, jusqu'à obtenir la dilatation adéquate correspondant au diamètre de la canule que l'on souhaite insérer, sans jamais relâcher la traction sur le col.
– Ne pas introduire trop profondément le dilatateur. La perception d'une perte de résistance signalant le franchissement de l'orifice interne du col indique qu'il est inutile d’aller plus loin. Cette perte de résistance n'est pas obligatoirement perçu, dans ce cas on admet que l'orifice interne du col a été franchi lorsque le dilatateur a pénétré le col sur une longueur de 5 cm à partir de l'orifice externe.
– Ne pas forcer le col avec les dilatateurs (risque de rupture ou de perforation, d'autant plus important que l'utérus est très rétroversé ou très antéversé).

Aspiration

– Avec une main, maintenir la traction sur le col à l'aide de la pince de Pozzi.
– L’autre main introduit la canule avec douceur dans la cavité utérine. La rotation de la canule associée à une pression douce facilite l'insertion. Pousser prudemment et lentement la canule dans la cavité utérine jusqu'à ce qu'elle touche le fond utérin puis la retirer légèrement vers soi (d'un cm environ).
– Attacher la seringue stérile (préparée, c.-à-d. sous vide) à la canule.
– Relâcher les valves de la seringue pour procéder à l'aspiration. Le contenu de l'utérus doit être visible à travers la seringue (sang et tissus ovulaires blanchâtres).
– Une fois que le vide a été établi dans la seringue et que la canule a été insérée dans l'utérus, tenir la seringue par le corps (et non par les bras du piston), sinon le piston risque de redescendre et de pousser dans l'utérus les tissus aspirés ou de l'air.
– Aspirer prudemment toutes les zones de l'utérus (risque de perforation), en bougeant doucement la canule par rotation de 180° d'un côté et de l'autre. Veiller à ne pas sortir la canule de la cavité utérine et perdre ainsi le vide.
– Si la seringue est remplie, fermer les valves, détacher la seringue de la canule et vider son contenu. Rétablir le vide et rattacher la seringue à la canule, puis continuer la procédure.
– Arrêter lorsque l'utérus est vide : mousse rouge-rosée et absence de tissus dans la seringue. On peut également apprécier la vacuité utérine en passant la canule sur la surface de l'utérus : une sensation râpeuse ou une sensation de contraction de l'utérus autour de la canule laisse penser que l'évacuation de l'utérus est complète.
– Fermer les valves, détacher la seringue puis retirer la canule et la pince. Vérifier l’absence de saignement avant de retirer le spéculum.

En milieu chirurgical, l’aspiration peut être réalisée avec une canule connectée au dispositif électrique d’aspiration chirurgicale, avec une pression maximale de 800 millibars.

Examen du contenu de l'aspiration

Vérifier la présence et la quantité de débris, estimer si elle correspond à l'âge de la grossesse, pour confirmer l'évacuation de l'utérus.
Les débris comprennent les villosités, les membranes fœtales et, après 9 semaines, des fragments de fœtus. Pour examiner les tissus, les placer dans une compresse ou dans une passoire et les rincer à l'eau.

Il n'est pas nécessaire de réaliser en routine une échographie pour contrôler la vacuité utérine.

9.5.5 Suivi de la patiente

– Pas de traitement utérotonique systématique, sauf en cas de môle.
– Après l'intervention, un léger saignement persiste, sans caillots. Surveiller les signes vitaux et l'importance du saignement pendant 2 heures au moins. Installer confortablement la patiente tant que dure la surveillance.
– Les douleurs sont habituellement modérées et calmées par le paracétamol et/ou l'ibuprofène (Annexe 7).
– Vérifier et mettre à jour la couverture antitétanique en cas de suspicion d'avortement non médicalisé (Chapitre 2, Section 2.1.3).
– La patiente rentre chez elle si ses signes vitaux sont stables, qu'elle est capable de marcher et qu'elle a reçu les informations suivantes :
• les crampes persistent quelques jours (donner un antalgique) ;
• les saignements persistent 8 à 10 jours ;
• les règles reviennent dans les 4 à 8 semaines suivantes ;
• le retour à la fertilité a lieu dans les 8 à 10 jours (proposer une contraception, Chapitre 11, Section 11.5) ;
• conseils sur les soins d'hygiène ; pas de douches vaginales ;
• signes et symptômes devant amener à consulter : saignement prolongé (plus de 2 semaines), saignement plus abondant que les règles normales, douleur importante, fièvre, frissons, malaise, syncope.

9.5.6 Complications

– Évacuation incomplète de l'utérus, due à l'utilisation d'une canule trop petite ou à une aspiration interrompue : recommencer.
– Perforation utérine, hémorragie, infection pelvienne : se référer à la Section 9.6.6.
– Embolie gazeuse : très rare, peut survenir quand le piston de la seringue est poussé alors que la canule se trouve encore dans la cavité utérine.
– Hématométrie : dans les heures qui suivent le geste, rétention de sang dans la cavité utérine. L'utérus se distend et devient extrêmement sensible. Le traitement repose sur une nouvelle évacuation de l'utérus, l'administration d'un ocytocique, le massage de l'utérus.


Pour plus d’informations sur l’aspiration manuelle par le vide : Performing Uterine Evacuation with the Ipas MVA Plus® Aspirator and Ipas EasyGrip® Cannulae: Instructional Booklet (deuxième édition, 2007).
http://iawg.net/wp-content/uploads/2017/01/RH-Kit-8-Ipas-MVA-instructional-booklet-1.pdf