Annexe 3. Allaitement


L’allaitement maternel exclusif (pas de nourriture ni de boisson en plus du lait maternel), jusqu’à l’âge 6 mois, est le meilleur choix pour les nouveau-nés quel que soit le terme ou le poids de naissance.

Chez les femmes infectées par le HIV, se référer à la Section 3.7.

Si le nouveau-né ne peut pas téter (pas de succion ou succion inefficace) :
– Le lait peut être extrait du sein à l’aide d’un tire-lait ou manuellement (Section 3.2).
– Si le réflexe de déglutition est bon : le lait exprimé est donné à la tasse ou à l’aide d'une cuillère ou seringue (Section 3.3).
– Si le nouveau-né a un problème de déglutition : le lait est donné par sonde gastrique (Section 3.4) pour éviter les fausses routes et l’épuisement du nouveau-né.

En cas de succion inefficace, vérifier l’absence d’hypoglycémie (Chapitre 10, Section 10.3.4) et de signes de danger (Chapitre 10, Section 10.3.1).

Si le nouveau-né peut téter mais que le lait maternel est produit en quantité insuffisante, la technique de succion complémentaire permet de le nourrir avec du lait maternisé tout en stimulant la production de lait (Section 3.5).

Toujours s’assurer de la compatibilité des médicaments administrés à la mère avec l’allaitement et adapter le traitement si nécessaire.

3.1 Facteurs de réussite de l’allaitement maternel

Les facteurs de réussite de l’allaitement sont :
– L’information des femmes enceintes sur les bénéfices et la mise en œuvre de l’allaitement.
– La mise au sein précoce, dans l’heure qui suit la naissance.
– Le positionnement correct et confortable de la mère et de l’enfant. Une bonne préhension du sein permet une succion efficace et réduit les complications (crevasses) : l'enfant est face au corps de sa mère, son menton est collé au sein, le nez est dégagé, le mamelon et la majeure partie de l’aréole sont dans la bouche.
– Pour les femmes ayant des mamelons ombiliqués ou plats : utiliser les techniques pour aider le mamelon à s'allonger (massage du mamelon, utilisation d'un tire-lait juste avant la tétée).
– Le maintien de l’allaitement exclusif (sauf contre-indication médicale).
– L’allaitement à la demande et au moins 8 fois par jour (au moins toutes les 3 heures).
– Une bonne hydratation (au moins 3 litres par jour) et un apport de plus de 2500 kcal par jour pour la mère car ils ont un effet direct sur la quantité de lait produite.
– Les soins du mamelon avec un lavage simple à l’eau propre avant la tétée.
– Une organisation permettant à la mère et l’enfant de rester ensemble 24 heures sur 24.
– L’aide au maintien de la lactation même si la mère doit être séparée de l'enfant (éviter l’arrêt de la production de lait par manque de stimulation).

Ne pas arrêter l’allaitement maternel si :
– L’enfant a la diarrhée : expliquer à la mère que son lait n’est pas responsable de la diarrhée.
– La mère est malade (sauf état grave) : expliquer à la mère que son lait n’est pas de mauvaise qualité parce qu’elle est malade.

3.2 Expression manuelle et conservation du lait maternel

L’expression manuelle est une alternative lorsque le tire-lait n’est pas disponible. L’extraction du lait est réalisée toutes les 2 à 3 heures.

Montrer la technique à la mère. Lui fournir une tasse ou un récipient propre pour collecter le lait. Le récipient doit être lavé, bouilli ou rincé avec de l’eau bouillie et séché à l’air avant chaque utilisation.

Technique

– Se laver les mains, s’asseoir confortablement et tenir le récipient sous le sein.
– Soutenir le sein de l’autre main, avec quatre doigts, et placer le pouce au-dessus de l’aréole.
– Presser l’aréole entre le pouce et les doigts tout en appuyant en arrière vers la cage thoracique.
– Chaque sein est exprimé pendant au moins 5 minutes, en alternance, jusqu’à ce que le lait cesse de couler.
– Si le lait ne coule pas bien, vérifier la technique d’expression et appliquer des compresses chaudes sur les seins.

Nourrir le nouveau-né immédiatement après l’extraction du lait (à la tasse ou par sonde gastrique).

Si le nouveau-né ne prend pas tout le lait collecté, celui-ci peut être conservé dans un récipient propre au réfrigérateur (2 à 8 °C) pendant 24 heures maximum1 .
Porter le lait à 37 °C (température corporelle) au bain marie pour le repas suivant.
En l'absence de réfrigérateur, le lait peut être conservé dans un récipient propre et couvert à température ambiante, jusqu'à 4 heures si la température est ≤ 22 °C, jusqu'à une heure si la température est > 22 °C. 

3.3 Administration du lait à la tasse ou autre ustensile

Le lait peut être administré à l’aide d’une tasse, d’une petite cuillère ou d’une seringue.
Utiliser un récipient/ustensile propre (lavé, bouilli ou rincé avec de l’eau bouillie et séché à l’air) à chaque repas.

Technique

La mère doit (avec l’aide d’un soignant) :
– Mesurer le volume de lait correspondant aux besoins du nouveau-né pour son âge et son poids (Annexe 4).
– Tenir le nouveau-né en position semi-assise ou verticale, sur les genoux.
– Poser délicatement la tasse/cuillère sur la lèvre inférieure du nouveau-né et toucher la partie externe de la lèvre supérieure avec le bord de la tasse.
– Incliner la tasse/cuillère afin que le lait atteigne les lèvres du nouveau-né.
– Laisser le nouveau-né prendre le lait à son rythme ; ne pas verser le lait dans sa bouche.
– Arrêter le repas quand le nouveau-né ferme la bouche et n’est plus intéressé par le lait.

Si le nouveau-né tousse ou régurgite à plusieurs reprises ou s'il ne peut prendre la quantité requise, il n'a pas encore un bon réflexe de déglutition. Dans ce cas, utiliser une sonde nasogastrique en attendant.

3.4 Administration du lait à l'aide d'une sonde nasogastrique

Indications

– Nouveau-nés prématurés ou de moins de 1500 g : mauvaise succion, coordination succion/déglutition limitée ou absente, épuisement rapide.
– Nouveau-nés avec détresse respiratoire : risque d’inhalation, épuisement rapide.
– Nouveau-nés malades avec une mauvaise succion et/ou hypotoniques.
– Nouveau-nés avec fente palatine, particulièrement lorsqu’elle est très large.

Alimentation par la sonde

Avant chaque repas :
– Aspirer le contenu gastrique et mesurer le pH du liquide aspiré pour vérifier que la sonde est bien positionnée.
– Rechercher une intolérance (vomissements, abdomen distendu ou douloureux, sang dans les selles). Si présent(s), évaluer le résidu gastrique (aspect, volume) : 
• Le résidu est clair ou lacté et < 3 ml/kg : réinjecter doucement le résidu et donner le repas suivant à la quantité prévue.
• Le résidu est clair ou lacté et ≥ 3 ml/kg : réinjecter doucement  le résidu et donner le repas suivant à la quantité prévue moins le volume du résidu. Réévaluer résidu avant le repas suivant. Poursuivre l'alimentation mais sans augmenter le volume des repas tant que le résidu est ≥ 3 ml/kg. 
• Le résidu est vert, sanglant ou fétide : ne pas réinjecter le résidu ; arrêter l'alimentation ; rechercher des signes de danger (Chapitre 10, Section 10.3.1) et une entérocolite nécrosante (sang dans les selles et distension abdominale douloureuse). Poser une voie veineuse pour assurer les besoins hydriques d’entretien (Annexe 5), débuter une antibiothérapie avant de transférer en unité de soins néonatals.

Administration du lait :
– Prendre une seringue stérile ou propre (lavée et rincée avec de l’eau bouillie et séchée à l’air), d’une taille suffisante pour contenir la quantité totale du repas. Retirer le piston et connecter la seringue à l’extrémité conique de la sonde.
– Verser le lait dans la seringue tenue à la verticale.
– Demander à la mère de tenir la seringue 10 cm au-dessus de l’enfant et laisser le lait s’écouler dans la sonde par gravité.
– Ne pas accélérer la descente du lait en utilisant le piston de la seringue pour le pousser.
Chaque repas doit durer 10 à 15 minutes.

Pour les quantités quotidiennes requises pour l’alimentation, se référer à l’Annexe 4.

3.5 Technique de « succion complémentaire »

Cette technique est utilisée pour :
– Maintenir l’allaitement maternel lorsque la production de lait est inférieure aux quantités quotidiennes requises par l’enfant,
ou
– Lorsque le nouveau-né a des difficultés à téter le sein.

Elle consiste à donner du lait maternel exprimé ou du lait maternisé à l’aide d’une sonde gastrique tout en stimulant la production de lait.

Technique

– Couper l’extrémité d’une sonde gastrique CH8 (à 1 cm des orifices) et retirer le bouchon à l’autre extrémité.
– Fixer la première extrémité au mamelon à l’aide de sparadrap. Placer l’autre extrémité dans la tasse. Le nouveau-né doit avoir à la fois le mamelon et la sonde dans la bouche lorsqu’il tète (Figure 1).
– La mère tient la tasse à 10 cm au-dessous du niveau du sein pour que le lait ne soit pas aspiré trop rapidement.

Le nouveau-né peut avoir besoin de 2 ou 3 jours pour s’adapter à cette technique. S’il ne prend pas tout le lait dans les premiers jours, lui donner le reste à l’aide d’une tasse, cuillère ou seringue.

Figure 1 - Technique de « succion complémentaire »

3.6 Résumé des conduites à tenir en cas de difficultés d'alimentation

Situation

Conduite à tenir

Difficulté d’allaitement mais allaitement semblant possible (production de lait, succion et déglutition correcte)

Renforcement des conseils à la mère, mise en confiance, présence constante de l’équipe médicale lors de l’allaitement avec rédaction des observations sur le dossier de l’enfant.

Allaitement mais quantité insuffisante de lait maternel (quantité de lait produite inférieure aux quantités quotidiennes requises par l’enfant)

• Stimulation de la production de lait maternel par allaitement fréquent (8 fois par jour).
• Utilisation du tire-lait et de la technique de « succion complémentaire ».

Succion inefficace mais un bon réflexe de déglutition

• Expression du lait par tire-lait ou manuellement.
• Administration du lait à l’aide d’une tasse, cuillère ou seringue.

Succion inefficace et réflexe de déglutition mauvais ou absent

• Expression du lait maternel par tire-lait ou manuellement.
• Alimentation avec du lait maternel à l’aide d’une sonde gastrique.

3.7 Allaitement chez les femmes infectées par le HIV

Pour réduire le risque de transmission du HIV, les mères doivent recevoir un traitement antirétroviral au long cours.

L’allaitement maternel exclusif est recommandé pendant les premiers 6 mois de vie avec un arrêt progressif à l’âge de 6 mois, sur une période de un mois. Il n’est pas recommandé d’arrêter brutalement l’allaitement.

L’utilisation de substituts du lait maternel n’est acceptable en remplacement de celui-ci que si l’ensemble des conditions suivantes sont réunies :
– Disponibilité de lait maternisé premier âge en quantité suffisante pour une utilisation exclusive jusqu’à 6 mois.
– Possibilité pour la mère (ou la personne en charge) de préparer le lait dans de bonnes conditions d’hygiène et suffisamment fréquemment pour limiter le risque de diarrhée ou de malnutrition.
– Accès à une structure de santé offrant des soins pédiatriques complets.



Footnotes
Ref Notes
1

Prise en charge des problèmes du nouveau-né, manuel de la sage-femme, de l’infirmière et du médecin. Organisation mondiale de la Santé. 2007.
http://whqlibdoc.who.int/publications/2007/9242546222_fre.pdf