1.5 Facteurs modifiant l'épidémiologie de la TB


Quatre facteurs peuvent modifier l'épidémiologie de la TB : (1) le développement socioéconomique ; (2) le traitement antituberculeux ; (3) l'infection par le VIH ; (4) la vaccination par le BCG.

1.5.1 Développement socio-économique

Dans les pays européens, l'incidence et la mortalité spécifique de la TB ont diminué de 5 à 6% par an depuis 1850. Cette amélioration progressive avait déjà commencé avant l'ère de la vaccination et des antibiotiques. Elle est contemporaine du développement socio-économique des populations (amélioration des conditions de vie, de l'état nutritionnel, etc.). La TB est une maladie liée à la pauvreté : plus de 95% des cas sont enregistrés dans les pays en développement et dans les populations pauvres. Dans les pays industrialisés, la TB touche généralement les groupes sociaux les plus défavorisés.

1.5.2 Traitement antituberculeux

Diagnostiquer et débuter un traitement efficace dès le début de la maladie, avant que les patients ne puissent infecter d’autres personnes, est considérée comme la mesure préventive la plus efficace contre la TB. Un traitement efficace réduit en général de façon substantielle (ou élimine) la transmission de la maladie par les patients à frottis positif en moins d'un mois après le début du traitement.

Depuis l'introduction du traitement antituberculeux, une accélération de la réduction du risque annuel d’infection (RAI) a été observée dans de nombreux pays industrialisés. Le risque d'infection a diminué d'environ 50% tous les 5 à 7 ans durant cette période9. Cette tendance a été observée dans les pays ayant (ou non) un programme de vaccination par le BCG. Cette réduction du risque d'infection est une conséquence directe des programmes de dépistage, diagnostic et traitement.

1.5.3 Infection par le VIH

L'immunodépression induite par le VIH est un facteur de risque majeur de progression de l'infection tuberculeuse vers une TB évolutive et a un impact important sur l’épidémiologie de la TB. Après infection par M. tuberculosis, le risque de développer une TB évolutive au cours de la vie est d'environ 10%. Toutefois, chez les patients co-infectés par le VIH et M. tuberculosis, ce risque est d'environ 10% par an. Environ 12 à 14% des cas de TB dans le monde sont des patients infectés par le VIH10. En Afrique, 82% des cas de TB sont des patients infectés par le VIH11,12. L'impact du sida sur l'épidémiologie de la TB ne peut que s'amplifier avec l'extension de l'épidémie de sida en Asie, où vivent les 2/3 de la population mondiale infectée par le M. tuberculosis.

1.5.4 Vaccination par le BCG

L’effet de la vaccination par le BCG est controversé. Deux notions peuvent être distinguées : l'efficacité du BCG au niveau individuel et l'impact épidémiologique de la vaccination.

Efficacité du BCG au niveau individuel
Bien que les résultats d’enquêtes contrôlées soient contradictoires (efficacité allant de 0 à 80%), il est admis que le BCG, s'il est administré avant la primo-infection (en pratique, à la naissance), confère au sujet vacciné une protection de 40 à 70% pendant une période d'environ 10 à 15 ans13,14,15,16. La protection contre les formes graves chez l'enfant (TB miliaire et méningite tuberculeuse) est estimée à 80%.

Impact épidémiologique de la vaccination
L'analyse des statistiques de quelques pays européens a montré que la vaccination par le BCG réduit le nombre de cas de TB évolutive chez les sujets vaccinés par rapport aux sujets nonvaccinés. Des modèles démontrent que même des vaccins modérément efficaces pourraient avoir un impact significatif sur la réduction des épidémies de TB s’ils étaient couplés avec des taux modérés à élevés de mise sous traitement17. Malgré une certaine protection, l’impact de la vaccination par le BCG sur la transmission de la TB et l'épidémie de TB est généralement considéré comme minimal18. Des vaccins plus efficaces seraient nécessaires.

1.5.5 Autres facteurs

Les autres facteurs comprennent les mesures de prévention de l’infection (Chapitre 14) et le traitement préventif par l'isoniazide pour les TB latentes (Chapitre 16). On ignore dans quelle mesure l'épidémiologie de la TB est modifiée par ces facteurs.