12.7 Syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (IRIS)


L’IRIS survient après l'initiation du traitement antirétroviral, en présence d'une infection opportuniste non diagnostiquée, souvent infraclinique. Il existe une aggravation paradoxale de l’état clinique du patient alors que son système immunitaire se rétablit sous l’effet du traitement antirétroviral.

Les symptômes varient selon la localisation de la maladie, mais peuvent comprendre : fièvre, augmentation du volume des ganglions lymphatiques, aggravation des infiltrats pulmonaires, détresse respiratoire, signes neurologiques ou exacerbation des signes inflammatoires au niveau d’autres localisations.

L’IRIS peut survenir à tout moment dans les 10 à 180 jours qui suivent la mise sous ARV (habituellement dans les 2 à 4 semaines). Il est plus fréquent lorsque le taux de CD4 est < 50. Les formes légères à modérées sont relativement fréquentes chez les patients tuberculeux débutant les ARV (jusqu’à un tiers des patients selon certaines études). Les formes sévères sont rares.

L’IRIS survient dans deux circonstances :
1 - TB IRIS paradoxal : une TB est diagnostiquée chez un patient. Celui-ci débute un traitement antituberculeux puis un traitement ARV puis développe un IRIS.
2 - TB IRIS de mise au jour : un patient est testé pour la TB avant d’être mis sous ARV. Le test ne détecte pas de TB chez ce patient. Il débute les ARV et développe des signes et symptômes de TB.

L’IRIS est un diagnostic d’exclusion. Une détérioration clinique chez des patients à un stade avancé de l’infection par le VIH peut être due à plusieurs autres raisons (qu’il faut éliminer avant de poser un diagnostic d’IRIS) :
– Détérioration clinique due à la survenue de nouvelles infections opportunistes ;
– Autres infections subcliniques révélées lors du rétablissement de l’immunité par les ARV ;
– Echec du traitement antituberculeux en raison d’une pharmacorésistance.

La prise en charge de l’IRIS dépend de l’état clinique du patient ainsi que de la localisation et de l’étendue des lésions. Les AINS sont utilisés en cas de forme légère à modérée et les corticoïdes en cas d’IRIS sévère (Chapitre 9, Section 9.3). L'utilisation de corticoïdes peut être délétère si le diagnostic d’IRIS est porté à tord et que la détérioration clinique est due à une pharmacorésistance ou à une autre infection opportuniste.

La plupart des cas d'IRIS peuvent être traités sans interrompre les ARV. Dans les formes très graves d'IRIS, il peut être nécessaire de suspendre les ARV.