16.4 TPI chez les patients infectés par le VIH


Le TPI ne peut être mis en place que s’il existe déjà un système de dépistage intensifié de la TB parmi les patients infectés par le VIH (Chapitre 6).

16.4.1 Adultes et adolescents infectés par le VIH

Le TPI est bien toléré et efficace chez les patients infectés par le VIH ; il réduit le risque de TB évolutive de 33 à 64%1. Il doit être mis en oeuvre dans les contextes où la prévalence de la TB et du VIH sont élevées.

Les données actuelles suggèrent que seuls les adultes dont l’IDR est positive bénéficient du TPI5. Les adultes et adolescents qui ne présentent aucun des quatre symptômes de la TB (toux, fièvre, perte de poids, sueurs nocturnes) et dont l’IDR est positive reçoivent un TPI de longue durée (au moins 36 mois).

L’IDR n’est pas absolument nécessaire. S’il est impossible de la réaliser, les adultes et adolescents sans aucun symptôme reçoivent un TPI de 6 mois, à renouveler tous les 3 ans.

Chez les patients éligibles, le TPI est débuté après 3 mois de traitement antirétroviral. Les patients doivent avoir été vus au moins 2 fois en consultation et avoir compris le but du TPI.

Le TPI offre une protection supplémentaire contre la TB chez les patients sous antirétroviraux (ARV) mais la mise sous ARV reste prioritaire sur le TPI.

Dans le sous-groupe de patients éligibles pour les ARV et/ou en passe d’être mis sous ARV, la prévalence des TB non diagnostiqués est élevée, avec une large proportion de cas asymptomatiques6. Dans ce sous-groupe, il est raisonnable d'attendre 3 mois1 avant d'envisager un TPI. Pendant cette période, les symptômes de la TB doivent être recherchés à chaque consultation.

16.4.2 Enfants exposés au VIH ou infectés par le VIH

2

Si le dépistage intensifié basé sur les symptômes est négatif (pas de toux, pas de fièvre, pas de gain de poids insuffisant) ou que l’évaluation ne montre pas de TB évolutive, le TPI est administré aux enfants dans les 3 situations suivantes :
– Systématiquement : tous les enfants de 12 mois à 15 ans exposés ou infectés par le VIH, indépendamment de toute histoire de contact, doivent recevoir 6 mois de TPI tous les 3 ans ;
– Après un contact3 avec un cas de TB (frottis positif ou négatif ou extrapulmonaire) : tous les enfants < 15 ans exposés ou infectés par le VIH doivent recevoir 6 mois de TPI ;
– Traitement post-TB : tous les enfants exposés ou infectés par le VIH de < 15 ans doivent recevoir 6 mois de TPI immédiatement après la fin du traitement antituberculeux1.

L’IDR n’est pas un critère d’éligibilité pour le TPI. Elle peut cependant être utilisée pour déterminer si l’enfant pour une TB évolutive.

16.4.3 Personnel de santé infecté par le VIH

Pour le personnel de santé infecté par le VIH, un TPI de longue durée (au moins 36 mois) est recommandé si l’IDR est positive, y compris chez ceux dont l’IDR est devenue positive alors qu’elle était négative.

Remarques à propos du TPI chez les patients infectés par le VIH :
– Tous les enfants, adolescents et adultes sous TPI doivent systématiquement recevoir de la vitamine B6 pour réduire le risque de neuropathies périphériques (pyridoxine PO : 10 mg/jour).
– Avant de débuter le TPI, évaluer les facteurs de risque de troubles hépatiques (hépatite virale, alcoolisme, prise de médicaments potentiellement hépatotoxiques, etc.) et rechercher des signes de troubles hépatiques. Envisager un test initial de la fonction hépatique et mettre en balance le bénéfice du TPI et le risque potentiel d’aggravation des troubles hépatiques sous isoniazide. Il n’est pas nécessaire de surveiller systématiquement les transaminases (ALAT) chez tous les patients sous TPI. Des tests doivent être réalisés en cas d’indication clinique et/ou chez les patients susceptibles de développer des troubles hépatiques.
– Si un adolescent ou un adulte développe une TB évolutive pendant le TPI, réaliser une culture et un antibiogramme. Le traitement doit être adapté (p.ex. pour traiter une TB pharmacorésistante) en cas de résistance à l'isoniazide.
– Les enfants qui développent une TB évolutive sous TPI doivent débuter un traitement antituberculeux comprenant 4 médicaments au cours de la phase d’attaque (HRZE). Si possible, réaliser une culture et un antibiogramme. Il faut noter que chez l’enfant, le risque de développer une TB pharmacorésistante dans cette situation est beaucoup plus faible que chez l’adulte.



Footnotes
Ref Notes
1

Une période de trois mois sous ARV permet de révéler une TB jusque là masquée.

2

Les nourrissons exposés au VIH sont des enfants nés de mères séropositives (l'enfant peut-être infecté par le VIH mais son statut sérologique n’est pas connu).

3

Contact signifie vivre sous le même toit que, ou être en contact étroit et régulier avec, une personne ayant une TB (confirmée ou présumée), au cours des 12 derniers mois.