2.1 Tuberculose pulmonaire (TBP)


Certains signes de TBP sont assez spécifiques : toux prolongée (depuis plus de 2 semaines) et expectoration ; d’autres le sont moins : perte de poids, anorexie, fatigue, essoufflement, douleurs thoraciques, fièvre modérée et sueurs nocturnes.

Le signe le plus caractéristique, l’hémoptysie (présence de sang dans les crachats), est retrouvé chez un tiers des patients1,2.

Tous ces signes sont inconstants et évoluent de façon chronique et insidieuse. L’interrogatoire du patient est donc essentiel.

Les formes évoluées de la maladie et les complications ne sont pas rares :
– Insuffisance respiratoire due à l’extension des lésions et la destruction du parenchyme pulmonaire ;
– Hémoptysie massive en cas de caverne importante, avec hypervascularisation et érosion des vaisseaux ;
– Pneumothorax par rupture d’une caverne dans l’espace pleural.

En pratique, en zone endémique, le diagnostic de TBP doit être évoqué chez tout patient consultant pour des symptômes respiratoires persistant depuis plus de 2 semaines.

Le Tableau 2.1 présente les diagnostics différentiels possibles chez les patients non infectés par le VIH.

Tableau 2.1 - Diagnostics différentiels de la TBP (patients non infectés par le VIH)

Maladies

Commentaires

Pneumonie bactérienne

  • Episode habituellement plus aigu et de plus courte durée ; souvent, fièvre élevée.
  • La réponse à une antibiothérapie à large spectre sans activité antituberculeuse est en faveur d’une pneumonie bactérienne.
  • Une condensation homogène d’un lobe est typique de la pneumonie bactérienne, mais la radiographie seule ne permet pas de différencier une TB d'une pneumonie bactérienne.

Abcès pulmonaire

  • En général consécutif à une inhalation chez un individu dont la conscience est altérée (coma, intoxication par l’alcool/une drogue, etc.).
  • Crachats malodorants, purulents.
  • Les cavités ont les plus souvent des parois épaisses et des niveaux liquidiens.

Bronchectasie

  • En zone tropicale, complication fréquente d’infections bronchopulmonaires successives et mal soignées.
  • Une hémoptysie, habituellement modérée, peut être présente.

Cancer pulmonaire

  • Antécédents de tabagisme ou d’exposition à des produits toxiques (travail dans les mines, etc.).
  • Hémoptysie dans 20 à 50% des cas.

Paragonimose
(douves pulmonaires)

  • A exclure chez un cas suspect de TB en zone endémique c.-à-d. certaines régions d’Asie du Sud-Est, Afrique de l’Ouest et Amérique latine.

Echinococcose pulmonaire (kyste hydatique)

  • En Amérique latine, Moyen Orient, certains pays d’Afrique sub-saharienne, Chine.
  • La localisation pulmonaire peut provoquer une toux chronique avec ou sans hémoptysie.
  • Les kystes peuvent ressembler à des cavités.

Pneumocystose

  • Patients immunodéprimés, sous corticoïdes ou chimiothérapie anti-cancéreuse.

Autres
(moins fréquentes)

  • Silicose, sarcoïdose, berryliose, mélioïdose, cryptococcose, aspergillose, histoplasmose.

Pour le diagnostic différentiel chez les patients infectés par le VIH, se référer à la Section 2.4.