2.2 Tuberculose extrapulmonaire (TBEP)


A partir d’une localisation pulmonaire initiale (primo-infection), M. tuberculosis peut essaimer dans l’organisme au cours d’une phase silencieuse, en général au début de l’infection (se référer au Chapitre 1). Une TB évolutive peut donc se développer au niveau de nombreux autres organes, en particulier ganglions lymphatiques, méninges, vertèbres, articulations, reins, organes génitaux et cavité abdominale.

Les formes EP peuvent survenir à tout âge. Les jeunes enfants et les patients infectés par le VIH sont plus susceptibles de développer une TBEP.

Ces affections présentent des caractéristiques cliniques variées. Toutefois, leurs caractéristiques communes sont : une évolution insidieuse s’accompagnant d’une altération de l’état général et l’absence de réponse aux traitements symptomatiques ou anti-infectieux non spécifiques. Elles peuvent être accompagnées d’une localisation pulmonaire, qu’il faut toujours rechercher même si le diagnostic d’EPTB est posé ou suspecté. Le Tableau 2.3, à la fin de ce chapitre, résume les caractéristiques de la TBEP.

2.2.1 Tuberculose ganglionnaire

La TB ganglionnaire est une pathologie fréquente dans certaines régions d’Afrique et d’Asie où elle représente jusqu’à 25% des cas de TB3,4. Cette forme est plus fréquente chez les enfants et les patients infectés par le VIH.

Les adénopathies sont non-inflammatoires, froides, non douloureuses, uniques ou multiples, habituellement bilatérales, évoluant sur le mode chronique vers un ramollissement et une fistulisation. La localisation cervicale est la plus fréquente, devant les localisations axillaires et médiastinales. Elles sont associées à d’autres localisations dans 10 à 30% des cas.

Le diagnostic est avant tout clinique mais une aspiration à l’aiguille fine du suc ganglionnaire peut être réalisée en cas de doute (Chapitre 3, Section 3.10).

Les adénopathies disparaissent habituellement en moins de 3 mois après le début du traitement. Des réactions paradoxales peuvent être observées en début de traitement (apparition d’abcès, fistules, autres ganglions) mais ne doivent pas conduire à modifier le traitement.

Les diagnostics différentiels peuvent être : cancers (lymphome, leucémie, tumeurs ORL, sarcome de Kaposi), autres infections (bactériennes, virales, mycobactéries nontuberculeuses, toxoplasmose, infection par le VIH, syphilis, trypanosomiase africaine).

2.2.2 Méningite tuberculeuse

Cette forme est fréquente chez les enfants de moins de 2 ans5 et les adultes infectés par le VIH. Maux de tête, irritabilité, fièvre et altération de l’état général accompagnent de façon inconstante le début de la maladie, qui est le plus souvent progressif. Un syndrome méningé (raideur de la nuque, hypotonie chez le nourrisson, photophobie, céphalées) est présent dans la plupart des cas. Des vomissements sont possibles. L’atteinte de la troisième paire crânienne est classique (paralysie oculomotrice).

Les principaux diagnostics différentiels sont les autres méningites à liquide clair − principalement méningites virales ou fongiques ou méningites bactériennes partiellement traitées.

La méningite tuberculeuse est une urgence médicale et tout retard de diagnostic ou traitement peut entraîner des séquelles neurologiques irréversibles5.

2.2.3 Tuberculose osseuse et articulaire

Ces formes de TB se rencontrent surtout chez l’enfant, probablement à cause d’une meilleure vascularisation et d’une meilleure oxygénation des structures ostéo-articulaires au cours de la croissance.

Arthrite : il s’agit le plus souvent d’une mono-arthrite chronique, débutant insidieusement, peu ou pas douloureuse, s’accompagnant de destructions articulaires. Les articulations les plus souvent touchées sont celles de la hanche, du genou, du coude et du poignet. La moitié des patients a simultanément une TBP.

Ostéite : cette présentation clinique est la moins fréquente. Elle peut être primitive ou venir compliquer une arthrite. Elle affecte les os longs et s’accompagnent parfois d’abcès froids. Comme l’arthrite, elle se distingue des infections à germes banals par le contraste entre la discrétion des symptômes et l’importance des destructions observées à la radiographie.

Spondylodiscite (TB du rachis ou Mal de Pott) : le Mal de Pott affecte les vertèbres et les disques entraînant une destruction et une déformation du rachis. Tout retard de diagnostic d’une TB du rachis cervical ou thoracique peut entraîner une paralysie. La localisation dorsale est la plus fréquente, suivie par la localisation lombaire et lombosacrée. Une douleur localisée peut précéder de plusieurs mois l’apparition des premières anomalies radiologiques (destruction d’un disque intervertébral). Un abcès froid paravertébral peut accompagner les lésions ostéo-articulaires ; des signes neurologiques peuvent les compliquer.

Le diagnostic des formes ostéo-articulaires est clinique et radiologique. Une altération de l’état général et une histoire traînante d’ostéite ou d’arthrite est en faveur d’une TB plutôt que d’une ostéomyélite bactérienne ou d’une brucellose. Le patient peut avoir un antécédent de nonréponse à un traitement antibiotique à large spectre.

2.2.4 Tuberculose urogénitale

La localisation rénale est fréquente. Elle peut rester longtemps asymptomatique avant l’apparition de signes et symptômes génito-urinaires : dysurie, pollakiurie, nycturie, douleurs lombaires ou abdominales, sensibilité/oedème des testicules ou épididymite ou hématurie. L’état général est le plus souvent conservé. Environ 20% des patients présentent des symptômes constitutionnels6.

Le diagnostic est évoqué devant une pyurie (leucocytes dans les urines) et souvent une hématurie micro- ou macroscopique ne répondant pas à une antibiothérapie à large spectre. L’examen des urines est contributif (Chapitre 3, Section 3.10).

Chez la femme, la contamination de l’appareil génital peut également se faire par voie hématogène. Les signes sont inconstants et non spécifiques : douleurs abdominales, leucorrhée et métrorragies. L’extension peut se faire vers le péritoine et provoquer un épanchement d’ascite. La stérilité est souvent la manifestation qui motive la consultation.

Chez l’homme, la localisation génitale est secondaire à une localisation rénale. Elle se manifeste par une épididymite avec douleurs scrotales.

2.2.5 Tuberculose abdominale

La TB abdominale se présente le plus souvent sous la forme d’une ascite (liquide dans la cavité abdominale) résultant de la localisation péritonéale de l’infection. La fréquence des ascites chroniques de toutes natures fait de cette forme assez rare de la maladie un problème diagnostique courant en région tropicale7. La ponction d’ascite peut aider à établir le diagnostic (Chapitre 3, Section 3.10).

En dehors de l’ascite, la symptomatologie est pauvre et non-spécifique : douleurs abdominales, diarrhée et altération de l’état général. L’ascite peut masquer une perte de poids.

2.2.6 Pleurésie tuberculeuse

L’épanchement pleural tuberculeux en lui-même est souvent asymptomatique, en particulier s’il est inférieur à 300 ml. Le patient peut être essoufflé en cas d’épanchement important. Une toux accompagnée d'expectorations peut être présente en cas d’atteinte pulmonaire associée, ce qui est fréquent. Des symptômes généraux tels que fièvre, perte de poids, sueurs nocturnes, anorexie et malaise peuvent être présents.
Cette forme est fréquente chez l’adulte jeune8. La ponction pleurale peut aider au diagnostic (Chapitre 3, Section 3.10).

2.2.7 Péricardite tuberculeuse

Les signes cliniques sont des douleurs thoraciques, un essoufflement, des oedèmes des membres inférieurs et parfois une ascite. L’examen clinique peut montrer un frottement péricardique, une turgescence jugulaire, une tachycardie. La radiographie du thorax et l’échographie sont les éléments clés du diagnostic (Chapitre 3, Section 3.7).

Une péricardiocentèse peut être nécessaire en cas d’insuffisance cardiaque sévère entraînant un état de choc hémodynamique. Elle ne peut être effectuée que par un opérateur expérimenté dans un hôpital correctement équipé.

2.2.8 Tuberculose cutanée

Lésion(s) chronique(s), indolore(s), non pathognomoniques, allant d’une petite papule érythèmateuse à de grands tuberculomes. Le diagnostic repose sur la culture à partir d'une biopsie9.