3.10 Biopsies, analyse des liquides biologiques et autres examens

3.10.1 Biopsies et aspiration cytologique à l'aiguille fine (FNAC)

Compte-tenu des moyens techniques et des compétences requises pour effectuer des biopsies ganglionnaires, osseuses et pleurales, celles-ci ne sont en général pas réalisées dans les pays où les ressources sont limitées. La cytologie du suc ganglionnaire (FNAC) est plus facile à réalisée. Un tissu granulomateux spécifique, la présence de cellules géantes de Langhans et un aspect de nécrose caséeuse, confirment la TB. Les BAAR ne sont pas toujours présents. Pour la technique, se référer à l’Annexe 4.

Remarque : les techniques moléculaires peuvent être réalisées sur les échantillons de suc ganglionnaire obtenus par aspiration cytologique à l'aiguille fine.

3.10.2 Analyse des liquides biologiques

Le diagnostic de certaines localisations de TBEP peut être étayé ou confirmé par une association de tests réalisés sur les liquides biologiques correspondants.

Tableau 3.2 - Résultats en faveur d’une TB sur les liquides biologiques

Fluides	Tests
Ascite	Liquide clair, jaune citrin. Exsudat riche en lymphocytes, habituellement > 300 globules blancs/mm³; test de Rivalta positif (Annexe 5). Un gradient d'albumine entre le sérum et l'ascite < 1,1 g/dl est compatible avec une TB (et beaucoup d’autres maladies) alors qu’une TB péritonéale est peu probable avec un gradient > 1,1 g/dl³¹. L’adénosine désaminase peut être utilisée comme marqueur indirect de la TB dans le liquide péritonéal (Annexe 6). La recherche de M. tuberculosis à la microscopie directe est le plus souvent négative.
Liquide pleural	Liquide jaune citrin. Protéines ≥ 30 g/l (test de Rivalta, Annexe 5). Riche en globules blancs (1000-2500/mm³), avec une prédominance des lymphocytes. L’adénosine désaminase peut être utilisée comme marqueur indirect de la TB dans le liquide pleural (Annexe 6). La recherche de M. tuberculosis à la microscopie directe est le plus souvent négative. Le test Xpert MTB/RIF a une sensibilité modérée et n’est pas recommandé.
Liquide cérébrospinal	Liquide clair, hypertendu. Protéines > 0,40 g/l (test de Pandy, Annexe 5). Diminution du glucose : < 60 mg/l. Ratio glycorachie/glycémie < 0,5. De 100 à 1000/mm3 avec plus de 80% de lymphocytes. M. tuberculosis est retrouvé à la microscopie directe du LCR dans moins de 10% des cas. Le test Xpert MTB/RIF présente une bonne sensibilité qui peut être encore améliorée par la centrifugation. Celle-ci est recommandée si l’équipement et les conditions de sécurité sont réunis (centrifugeuse à haute vitesse et enceinte de sécurité microbiologique). Chez les patients VIH+, une cryptococcose méningée doit être évoquée. Réaliser un test de détection de l'antigène cryptococcique sur le sérum et le LCR (CrAg LFA).
Urine	La culture ou un test moléculaire, après centrifugation, sont les seuls moyens de confirmer le diagnostic. La recherche de M. tuberculosis à l’examen microscopique des urines est presque toujours négative. Le test Xpert MTB/RIF a une sensibilité modérée. La priorité doit être donnée aux patients avec des CD4 < 50, chez qui le test à une meilleure sensibilité³². Le test LAM est utile chez les patients avec CD4 < 200 (Section 3.10.3).

3.10.3 Autres examens biologiques

De nouveaux tests pour diagnostiquer la TB sont en développement pour une utilisation au lit du patient. Ces tests de détection d’antigènes sont basés sur la détection d’un antigène de la paroi cellulaire glucidique (lipoarabinomannane, LAM) excrété dans l'urine des patients tuberculeux. Les performances du test d'urine LAM sont médiocres dans la plupart des populations mais il est sensible chez les patients dont le taux de CD4 est < 200^33,34,35. Le test semble avoir une certaine utilité dans des contextes où l’association d’une immuno-dépression profonde est fréquente.

La vitesse de sédimentation (VS) est presque toujours augmentée mais cet examen est très peu spécifique. Une VS normale est peu compatible avec une TB mais possible.

La protéine C-réactive est aussi augmentée en général mais ce test n’est pas du tout spécifique.

Il existe sur le marché des tests sanguins rapides pour le « diagnostic sérologique de la tuberculose » mais ces tests ne sont pas très fiables à l’heure actuelle pour diagnostiquer une TB évolutive et ne doivent pas être utilisés.