3.8 Intradermoréaction à la tuberculine (IDR)


La réaction cutanée à la tuberculine est l’expression d’un phénomène d’hypersensibilité retardée vis-à-vis de certains antigènes de M. tuberculosis.

Une réaction positive chez un individu indique qu’il a été infecté mais ne permet pas de déterminer si l’infection est latente ou évolutive. De plus, il est impossible de déterminer si la réaction est due à M. tuberculosis ou à une autre mycobactérie.

L’IDR est réalisée en injectant 5 unités internationales de tuberculine par voie intradermique stricte, à la face palmaire (interne) de l’avant bras.

La lecture s’effectue 48 à 72 heures après l’injection. Elle doit être effectuée par un personnel de santé formé. La réaction est la zone l’induration (perception d’un oedème à la palpation) autour du point d’injection. Le diamètre de l’induration est mesuré transversalement à l’aide d’une règle. Ne pas mesurer la zone érythèmateuse (rouge) autour de l’induration, car celle-ci ne constitue pas la réaction mais uniquement la zone indurée.

La tuberculine utilisée pour le test cutané est également connue sous le nom de dérivé protéinique purifié (DPP). L’IDR est parfois appelée test tuberculinique ou test de Mantoux.

La vaccination par le BCG induit un état d’hypersensibilité qui peut entraîner une IDR faussement positive. Le diamètre moyen de l’induration un an après le BCG est de 10 mm, les valeurs extrêmes allant de 4 à 20 mm. Les réactions faussement positives ont tendance à s’atténuer avec le temps et disparaissent dans les 5 à 10 ans après la vaccination.

IDR positive

IDR est considérée comme positive si28 :
– L’induration est ≥ 5 mm chez les personnes infectées par le VIH, immunodéprimées (y compris les patients ayant reçu des doses de prednisolone ≥ 15 mg/jour pendant 1 mois ou plus) et les enfants malnutris ;
– L’induration est ≥ 10 mm chez les autres enfants et adultes (vaccinés ou non par le BCG).

Une réaction qui apparaît quelques minutes ou quelques heures après l’injection (parfois même après 24 heures), mais disparaît dès le lendemain de son apparition, est sans valeur.

En pratique, dans les pays où le risque annuel d’infection et la couverture vaccinale pour le BCG sont élevés, l’IDR a peu de valeur en tant qu’outil diagnostique. Elle n’est qu’un élément d’un faisceau d’argument permettant d’établir un diagnostic de TB évolutive, en général exclusivement chez l’enfant (Chapitre 5).

Une réaction fortement positive (diamètre d’induration > 20 mm) ou phlycténulaire doit être considérée comme un argument en faveur du diagnostic de TB évolutive. Elle est toutefois insuffisante à elle seule pour décider d’un traitement.

IDR négative

La négativation de réactions cutanées préalablement positives est due à une perte d’hypersensibilité. Il s’agit de réactions faussement négatives qui peuvent être observés :

De façon transitoire :
– Lors d’infections virales (grippe, rougeole) ou bactériennes (coqueluche) ;
– Au début de l’évolution d’une TB méningée ou miliaire ;
– En cas d’altération sévère de l’état général (p.ex. malnutrition) ;
– Au cours de traitement immunosuppresseur (p.ex. corticoïdes).

De façon définitive :
– Par extinction naturelle de l’allergie post-vaccinale, qui s’observe à partir de la 5e année qui suit la vaccination par le BCG ;
– Dans la dépression immunitaire des grands vieillards ;
– Au cours de maladie anergisante : sida, hémopathies, sarcoïdose.

Il faut noter qu’environ 30% des enfants ayant une TB évolutive ont une IDR négative ou douteuse au moment du diagnostic.

L’IDR joue un rôle essentiel dans la sélection des candidats au traitement préventif par l’isoniazide (Chapitre 16).