4.2 Algorithmes pour adultes et adolescents

Algorithme diagnostique 1

PTB chez les patients VIH− avec un faible risque de TB-MR

a. Si le statut sérologique du patient est inconnu, cet algorithme doit être utilisé dans les contextes où la prévalence du VIH est < 5%.

b. Les patients sont considérés comme à faible risque de TB multirésistante (TB-MR) s’ils ne répondent à aucun des critères suivants : 1) résident d’une région où la prévalence de la TB-MR est élevée ; 2) toutes les catégories de retraitement ; 3) contact avec un cas connu de TB-MR ; 4) patient ayant un frottis positif au 2e  mois ; 5) résident d’une institution où le risque de TB-MR est élevé (p.ex. prisons).

c. Signes de danger : fréquence respiratoire > 30/min et/ou fièvre > 39°C et/ou pouls > 120/min et/ou incapacité à marcher.

d. Microscopie des crachats : 2 frottis de crachats réalisés le même jour.

e. Antibiothérapie à large spectre :
• Pas de signes de danger : amoxicilline 7 jours (PAS de fluoroquinolones) ;
• Signes de danger : antibiotique injectable (p.ex. ceftriaxone).

f. Une réponse clinique à un antibiotique à large spectre n’exclut pas le diagnostic de TB. Informer le patient qu’il doit consulter en cas de réapparition des symptômes.

g. Selon le contexte :
• Xpert MTB/RIF disponible : deux frottis de crachats réalisés le même jour et un Xpert MTB/RIF sur un des 2 échantillons prélevés pour la microscopie des crachats ;
• Xpert MTB/RIF non disponible : deux frottis de crachats réalisés le même jour.

h. Dans les groupes de patients où le niveau de résistance à l’isoniazide est élevé (> 10%), il est recommandé de réaliser un antibiogramme conventionnel de base (et/ou un line probe assay) afin d’instaurer un traitement adéquat.

i. Selon le contexte :
• Dans les groupes de patients où la prévalence de la TB-MR est < 10%, débuter immédiatement un traitement empirique de TB-MR si le patient est gravement malade. H et R sont inclus dans le schéma thérapeutique jusqu’à confirmation de la TB-MR par des méthodes conventionnelles. Si le patient est stable, le clinicien peut décider d’attendre la confirmation pour débuter le traitement.
• Dans les groupes de patients où la prévalence de la TB-MR est ≥ 10%, débuter un traitement empirique de TB-MR. Envisager l’inclusion de H dans les contextes où la monorésistance à R n’est pas rare.

j. Les signes cliniques et radiologiques sont généralement plus typiques chez les patients HIV négatifs :


TB

Pneumonie bactérienne

Signes cliniques

Perte de poids, toux productive, crachats purulents, hémoptysie, douleur pleurale

Début brutal
Fièvre

Rx pulmonaire

• Infiltrats, nodules avec ou sans cavités au niveau des lobes supérieurs et des segments supérieurs des lobes inférieurs
Epanchement pleural
Adénopathies médiastinales ou hilaires (rares chez les adultes et adolescents)
Miliaire

Condensation homogène d’un lobe

Si les signes cliniques ET images radiologiques sont très évocateurs de TB, débuter un traitement TB sans attendre la confirmation du diagnostic.

Algorithme diagnostique 2

PTB chez les patients VIH+

a. Si le statut sérologique du patient est inconnu, cet algorithme doit être utilisé lorsque la prévalence du VIH est > 5%.

b. Définition d’un cas suspect : toux depuis plus de 2 semaines ou toux et au moins un des signes suivants : perte de poids, sueurs nocturnes, fièvre ou suspicion basée sur l’appréciation clinique.

c. Signes de danger : fréquence respiratoire > 30/min et/ou fièvre > 39°C et/ou pouls > 120/min et/ou incapacité à marcher.

d. Selon le contexte :
• Xpert MTB/RIF disponible : 2 frottis de crachats réalisés le même jour ET un Xpert MTB/RIF sur un des 2 échantillons prélevés pour la microscopie des crachats ;
• Xpert MTB/RIF non disponible : 2 frottis de crachats réalisés le même jour.

e. Dans les groupes de patients où le niveau de résistance à l’isoniazide est élevé (> 10%), réaliser un antibiogramme conventionnel de référence (et/ou un line probe assay) afin de donner un traitement adéquat.

f. Réaliser une culture chaque fois que possible. Une culture positive à n’importe quelle étape de l’algorithme implique l’instauration d’un traitement TB complet.

g. Débuter un traitement TB lorsque les signes cliniques ET radiologiques sont évocateurs de TB (Note k).

h. Antibiothérapie à large spectre/traitement de PCP :
• Pas de signes de danger : amoxicilline 7 jours (ou l’antibiotique oral recommandé pour les pneumonies communautaires dans la région. PAS de fluoroquinolones) ;
• Signes de danger : antibiotique injectable (p.ex. ceftriaxone) ET cotrimoxazole à haute dose.

i. En l’absence de signes de danger : réexaminer le patient 7 jours après.
Si signes de danger présents : réexaminer le patient chaque jour. En l’absence de réponse, débuter un traitement TB après 3 à 5 jours.
Une réponse clinique à un antibiotique à large spectre n’exclut pas le diagnostic de TB. Informer le patient qu’il doit consulter en cas de réapparition des symptômes.

j. Diagnostics différentiels en cas de toux chez les adolescents/adultes infectés par le VIH : pneumonie bactérienne (y compris atypique), PCP, infection fongique, mycobactérie non-tuberculeuse, nocardiose, sarcome de Kaposi et lymphome.

k. Pour établir le diagnostic, prendre en compte l’examen clinique, la Rx, le taux de CD4, un éventuel traitement préventif par le cotrimoxazole (TPC) et les autres traitements déjà reçu par le patient. Si la suspicion de TB évolutive est élevée, débuter un traitement empirique de TB sans attendre la confirmation du diagnostic. D’autres traitements comme une antibiothérapie à large spectre ou un traitement de PCP peuvent être nécessaires en plus du traitement TB.


TB

PCP (VIH+)

Pneumonie bactérienne

Signes cliniques

• Toux
Perte de poids
Crachats purulents et hémoptysie moins probable si VIH+ avec taux de CD4 bas
Fièvre
Sueurs nocturnes
Douleur pleurale

Toux sèche
Dyspnée ++
Hypoxie
Pas de TPC
Plus probable si taux de CD4 bas

Début brutal
Fièvre élevée

Rx pulmonaire

Infiltrats et cavités au niveau des lobes supérieurs uniquement chez les adultes VIH+ avec un taux de CD4 élevé. N’importe quel lobe peut être affecté.
Chez les adultes VIH+ ayant un taux de CD4 bas, les 4 éléments suivants sont évocateurs de TB :
1. miliaire
2. épanchement pleural sans niveau liquidien (la ponction ramène un liquide jaune citrin)
3. adénopathie hilaire et médiastinale
4. gros coeur (en particulier si symétrique et arrondi)

Infiltrat interstitiel bilatéral avec images réticulo- nodulaires plus prononcées dans les lobes inférieurs
Les symptômes précèdent les signes radiologiques. La radiographie peut être normale au début de la maladie.

Condensation homogène d’un lobe

l. En l'absence de toute amélioration clinique (pas de gain de poids, toux persistante, douleurs, etc.) ET radiologique après 2 mois de traitement antituberculeux bien conduit, reconsidérer le diagnostic et le traitement. Une TB-MR doit également être envisagée.

m. En plus des diagnostics différentiels de la Note k ci-dessus, envisager une TB pharmacorésistante.

n. Débuter immédiatement un traitement empirique de TB-MR, même si la valeur prédictive positive de l’Xpert MTB/RIF pour la résistance à R est faible (afin d’éviter une mortalité rapide et élevée par absence de traitement de TB-MR chez les patients VIH+). H et R doivent être inclus dans le schéma thérapeutique jusqu'à ce que la TB-MR soit confirmée par des méthodes conventionnelles si le patient provient d'un groupe dans lequel la prévalence de la TB-MR est < 10%. Dans les groupes de patients chez lesquels la prévalence de la TB-MR est ≥ 10%, débuter un traitement empirique de TB-MR sans H ou R, bien que l’inclusion de H soit envisageable dans des contextes où la monorésistance à la R n'est pas rare.

Algorithme diagnostique 3 avec Xpert MTB/RIF

PTB chez les patients présentant un risque élevé de TB-MR

a. Les patients suivants sont à haut risque de TB-MR : 1) résident d’une région où la prévalence de la TB-MR est élevée ; 2) toutes les catégories de retraitement ; 3) contact avec un cas connu de TB-MR ; 4) patient ayant un frottis positif au 2e  mois ; 5) résident d’une institution où le risque de TB-MR est élevé (p.ex. prisons).

b. Les groupes de patients à risque de TB-MR sont également à risque pour d'autres types de TB pharmacorésistantes. Réaliser un antibiogramme pour les antituberculeux de première ligne afin d’offrir un traitement adapté en cas d’éventuelle mono- ou polyrésistance.

c. Dans les populations où la prévalence de la TB-MR est < 10%, la résistance à la R diagnostiquée par Xpert MTB/RIF doit être confirmée par les méthodes conventionnelles. Réaliser si possible un antibiogramme pour les antituberculeux de première et deuxième ligne.

d. • Dans les groupes de patients où la prévalence de la TB-MR est < 10%, la décision de débuter un traitement de TB-MR dépend de l’état clinique et du statut sérologique du patient. Les patients gravement malades et/ou VIH+ doivent immédiatement débuter un traitement empirique de TB-MR. H et R sont inclus dans le schéma thérapeutique jusqu'à confirmation par des méthodes conventionnelles.
• Dans les groupes de patients où la prévalence de la TB-MR est ≥ 10%, débuter un traitement empirique de TB-MR. Envisager l’inclusion de H dans des contextes où la monorésistance à la R n'est pas rare.

e. Microscopie de référence sur un échantillon de crachats afin de : 1) permettre le suivi du patient à l’aide de la microscopie; 2) prendre des décisions immédiates en matière de prévention de la transmission.