5.4 Eléments clé du diagnostic


Pour combiner les éléments suivants afin d’arriver à une décision thérapeutique, se référer aux algorithmes diagnostiques (Section 5.6).

5.4.1 Eléments à rechercher à l’interrogatoire

– Contact avec un cas de TB connu ou présumé :
• Période de contact : le risque est accru si l’exposition a eu lieu dans les 12 derniers mois ;
• Proximité du contact : le risque est accru si le cas vit sous le même toit ou dort dans la même pièce ;
• Type de TB du cas index : le risque est accru si le cas est frottis positif ou si la radiographie du thorax montre des cavités ; profil de résistance du cas index.

– Symptômes évocateurs de TB :
• Toux persistante depuis plus de 2 semaines, sans amélioration ;
• Fièvre depuis plus d’une semaine, sans cause évidente ;
• Perte de poids ou retard de croissance, sans cause évidente ;
• Fatigue, léthargie ou diminution de l’intérêt pour le jeu, sans cause évidente.

5.4.2 Examen clinique

– Signes vitaux : une fièvre et une augmentation de la fréquence respiratoire sont possibles.

– Croissance : peser l’enfant et comparer avec les poids antérieurs. Une perte de poids ou une stagnation de la courbe de poids peut être un signe de maladie chronique.

– Signes respiratoires : anomalies à l’auscultation ou à la percussion ; signes d’infection respiratoire sévère : tachypnée, cyanose, hypoxémie (SaO2 < 90%), battement des ailes du nez, tirage intercostal, geignement expiratoire et difficultés à s’alimenter chez le nourrisson.

– Signes cliniques de TBEP (se référer également au Chapitre 2, Section 2.2) :

Fortement évocateurs, p.ex. :
• Déformation vertébrale ;
• Adénopathie cervicale avec fistulisation.

Non spécifiques, demandant la poursuite des investigations, p.ex. :
• Méningite subaigüe ne répondant pas aux antibiotiques ;
• Distension abdominale avec ascite ;
• Adénopathie sans fistulisation ;
• Grosse articulation indolore.

– Autres : certain signes doivent orienter vers d’autres diagnostics (p.ex. asthme) ou comorbidités (p.ex. infection par le VIH).

5.4.3 Ré-évaluation et suivi

Le diagnostic est rarement posé lors de la première consultation étant donné que la présentation clinique initiale est le plus souvent non spécifique. Il est indispensable d’effectuer un suivi pour déterminer si les signes et symptômes persistent malgré un traitement antibiotique adéquat et bien conduit.

Les éléments particulièrement évocateurs de TB sont :
– Pneumonie persistante malgré un traitement antibiotique adéquat et bien conduit ;
– Fièvre > 38°C pendant plus d’une semaine (contrôlée sur une courbe de température ou rapportée de manière fiable par les parents), après avoir exclu d’autres causes fréquentes de fièvre comme le paludisme ou la pneumonie ;
– Absence de gain de poids malgré un apport nutritionnel adéquat ;
– Persistance ou aggravation de la fatigue.

5.4.4 Test VIH

Proposer systématiquement un test de dépistage du VIH à tous les enfants, que la TB soit présumée ou confirmée.

5.4.5 Investigations

Les examens suivants doivent être effectués chaque fois que possible en cas de TB presumée. L'impossibilité de réaliser l’un de ces examens ne doit pas retarder le diagnostic de TB.

Intradermoréaction à la tuberculine (IDR)

– Une réaction positive est en faveur d’une TB chez un enfant symptomatique ;
– Une réaction négative n’exclut pas la TB ;
– Causes de faux positifs : BCG, mycobactéries non tuberculeuses (MNT) ;
– Causes de faux négatif : infection par le VIH, malnutrition.

Radiographie (Rx) du thorax

La Rx du thorax peut être utile pour diagnostiquer les TB intrathoraciques3. L’adénopathie hilaire est l’image la plus courante. Toutefois, il peut être difficile d’obtenir des clichés de qualité chez les enfants et de les interpréter avec précision. Ceci limite leur intérêt dans de nombreuses situations.

Bactériologie

Essayer de confirmer la TB. Toutefois, le traitement ne doit pas être retardé s’il est cliniquement indiqué.

Pour les TBEP, effectuer des prélèvements au niveau des localisations suspectées pour examen microscopique, et lorsque c’est possible, pour culture, cytologie ou histopathologie et méthodes moléculaires (p.ex. Xpert MTB/RIF).

Les tests bactériologiques sont plus performants chez les enfants plus âgés et chez ceux atteints de formes sévères. Deux échantillons de crachats doivent être prélevés : l’un lors de la première consultation et le second le lendemain matin au lever. Il est également possible de prélever deux échantillons à une heure d’intervalle (Annexe 1).

Le test Xpert MTB/RIF est le test de choix pour dépister une TB multirésistante (TB-MR). Si le test Xpert MTB/RIF n’est pas disponible, réaliser un antibiogramme conventionnel. Les indications de l’antibiogramme sont les mêmes que pour les adultes.