Annexe 1. Echantillons de crachats : prélèvement, conservation, expédition

1.1 Techniques de prélèvement des crachats

Quelle que soit la technique de prélèvement utilisée, le personnel présent lors du prélèvement doit porter un masque de protection respiratoire pour éviter l’inhalation de bacilles.

1.1.1 Expectoration spontanée

Prélever deux échantillons. Réaliser si possible les prélèvements à l’extérieur, à l’air libre et à l’écart des autres personnes.

Le premier échantillon est prélevé sur place, lors de la consultation, dès que le patient est identifié comme un cas suspect de TB. Si le prélèvement n’est pas effectué à jeun, demander au patient de se rincer d’abord la bouche pour éviter la présence d’aliments dans les crachats.

Le deuxième échantillon est prélevé le lendemain, le matin au réveil et à jeun. Il peut être recueilli par le patient à son domicile, qui le ramène ensuite au laboratoire.

Sinon, les 2 échantillons peuvent être collectés le même jour, à une heure d’intervalle.

Technique de prélèvement :
– Donner au patient un pot à prélèvement de crachats, étiqueté à son nom (ou un tube Falcon®, si l’échantillon doit être envoyé par avion).
– Demander au patient d’inspirer profondément, de retenir sa respiration quelques secondes et d’expirer, de recommencer 2 à 3 fois, puis de tousser : les crachats proviennent des poumons et sont expulsés au cours d’efforts de toux. Un clapping d’une à deux minutes peut être utile.
– Recueillir environ 3 ml de crachats et fermer hermétiquement le récipient.

La qualité du prélèvement conditionne la fiabilité du résultat. S’assurer que l’échantillon contient des matières visqueuses ou purulentes et pas uniquement de la salive. Si l’échantillon n’est pas satisfaisant, refaire le prélèvement.

Si l’échantillon est collecté à domicile, s’assurer que le patient à compris la technique pour obtenir des crachats et lui monter comment fermer hermétiquement le récipient.

1.1.2 Expectoration provoquée

L’expectoration provoquée est parfois utilisée chez l’enfant lorsqu’il est impossible d’obtenir spontanément des crachats et uniquement en vue de réaliser une culture ou un test Xpert MTB/RIF.

L’expectoration provoquée est réalisée sous supervision médicale. L’enfant doit être surveillé au plan respiratoire pendant la procédure et les 15 minutes qui suivent. Il existe un risque de bronchospasme. Avoir du salbutamol et l’oxygène à portée de main.

Matériel

– Gants et masque de protection respiratoire
– Sonde d’aspiration (CH6,7,8)
– Pot à prélèvement de crachats
– Seringue de 50 ml
– Masque et tuyau pour nébulisateur
– Chambre d’inhalation avec masque pédiatrique (à steriliser entre chaque patient)
– Solution de chlorure de sodium hypertonique à 5% stérile (à conserver au réfrigérateur)
– Solution stérile de chlorure de sodium à 0,9% (pour l’échantillon)
– Salbutamol en aérosol
– Oxygène

Technique

L’enfant doit être à jeun depuis au moins 2 heures.

– Avant la nébulisation :
• Expliquer la procédure à l’enfant et/ou à l’accompagnateur (celui-ci doit porter un masque de protection respiratoire).
• Placer l’enfant en position assise dans les bras de l’adulte.
• Lui administrer 2 bouffées de salbutamol par l’intermédiaire d’une chambre d’inhalation, 10 minutes avant la nébulisation.
• Préparer un pot à prélèvement.

– Nébulisation :
• Remplir le nébulisateur avec 5 ml de solution de chlorure de sodium hypertonique à 5%.
• Placer le masque du nébulisateur sur la bouche de l’enfant.
• La nébulisation dure jusqu’à ce que le réservoir soit vide.

– Aspiration :
• Faire un clapping pendant 1 à 2 minutes.
• Nettoyer les fosses nasales.
• Pendant l’aspiration, l’enfant est couché sur le côté, le dos tourné à l’opérateur qui se place derrière lui.
• Monter une sonde d’aspiration sur une seringue de 50 ml. Lubrifier l’extrémité de la sonde.
• Mesurer la distance entre le bout du nez et l’angle de la mâchoire. Insérer la sonde jusqu’à cette profondeur.
• A l’insertion et au retrait de la sonde, tirer sur le piston de la seringue pour créer une aspiration.
• Lorsque que la seringue est pleine d’air et de mucosités : la détacher de la sonde, purger l’air (embout vers le haut) pour ne conserver que les mucosités.
• Pour recueillir les mucosités : prélever 2 ml de NaCl à 0,9% pour rincer la seringue puis vider son contenu dans le pot à prélèvement.

1.1.3 Tubage gastrique

Le tubage gastrique est parfois utilisé chez l’enfant lorsqu’il est impossible d’obtenir spontanément des crachats ou de les induire par expectoration provoquée et uniquement en vue de réaliser une culture ou un test Xpert MTB/RIF.

Matériel

– Gants et masque de protection respiratoire
– Sonde d’aspiration (CH6,7,8 )
– Pot à prélèvement de crachats
– Seringue de 50 ml
– Eau stérile

Technique

– Avant d’insérer la sonde gastrique :
• Expliquer la procédure à l’enfant et/ou à l’accompagnateur (celui-ci doit porter un masque de protection respiratoire) ;
• Placer l’enfant en position assise dans les bras de l’adulte.

– Poser une sonde gastrique et vérifier son emplacement.

– Aspirer pour recueillir d’abord le liquide gastrique, le placer dans le pot à crachats, puis rincer l’estomac avec 30 ml d’eau stérile et aspirer de nouveau. Ajouter le liquide d’aspiration au premier échantillon.

– Mettre en culture dans les 4 heures qui suivent le recueil de l’échantillon. Neutraliser avec 100 mg de bicarbonate de soude si les délais sont supérieurs à 4 heures.

1.2 Conservation des échantillons

Si les examens ne sont pas réalisés sur le lieu de prélèvement :

Echantillon pour examen microscopique

Réaliser les frottis dans les 3-4 jours qui suivent le prélèvement et les conserver entre-temps au réfrigérateur (2 à 8°C) et à l’abri de la lumière.
La contamination n’affecte pas le résultat mais les échantillons se liquéfient à la chaleur, ce qui rend difficile la sélection des matières mucopurulentes.

Echantillon pour culture sur milieu liquide

Conserver les échantillons au réfrigérateur (2 à 8°C) et à l’abri de la lumière. Ne pas utiliser de chlorure de céthylpyrodinium (CPC) car il est incompatible avec le MGIT.
Réaliser la mise en culture le plus rapidement possible.

Echantillon pour culture sur milieu de Lowenstein-Jensen (LJ)

Les échantillons peuvent être mis en culture dans les 3 jours qui suivent le prélèvement :
Les conserver au réfrigérateur (2 à 8°C) et à l’abri de la lumière jusqu’au transport OU les transporter directement au laboratoire pour l’ensemencement.

Les échantillons ne peuvent être mis en culture dans les 3 jours qui suivent le prélèvement :
Utiliser des tubes Falcon et ajouter du CPC 1% pour conserver les échantillons jusqu’à deux semaines. Ne pas réfrigérer les échantillons contenant du CPC car celui-ci cristallise et devient inefficace.
Les échantillons contenant du CPC peuvent être inoculés sur LJ. Pour innoculation sur agar, ils necessitent une neutralisation par une solution tampon neutralisante (Difco).
Le CPC peut être utilisé pour les échantillons testés par Xpert MTB/RIF.

1.3 Expédition des échantillons

Transport vers un laboratoire local

– Sans milieu de transport CPC : au réfrigérateur (2 à 8°C), à l’abri de la lumière ;
– Avec milieu de transport CPC : ne pas réfrigérer (le CPC cristalliserait, ce qui détruirait les échantillons). Conserver à température ambiante, à l’abri de la lumière.

Transport aérien vers un laboratoire de référence pour culture

Les crachats sont recueillis et transportés dans des tubes de 50 ml type Falcon, coniques, munis d’un bouchon à vis. Ils sont transportés sous le numéro UN 3373, correspondant aux « substances infectieuses de catégorie B ». Les échantillons avec CPC sont transportés à température ambiante. Si le délai de transport est inférieur à 12 heures, les tubes sans CPC peuvent aussi être expédiés à température ambiante.

Les échantillons sont conditionnés dans un triple emballage conforme à l'instruction IATA 650 :
1. Récipient primaire contenant l’échantillon : tube hermétiquement fermé et placé dans un gant de latex ;
2. Récipient secondaire destiné à protéger le récipient primaire : boîte étanche avec suffisamment de matière absorbante pour absorber la totalité de l’échantillon si le récipient primaire venait à casser ;
3. Emballage extérieur destiné à protéger le récipient secondaire, avec étiquetage UN 3373.

Renseignements à fournir :
– Récipient primaire : étiqueter le tube, inscrire le nom du patient ou son numéro d’identification, la date et le lieu du prélèvement ;
– Emballage extérieur : indiquer le nom du laboratoire destinataire, l’adresse complète (numéro, rue, code postal, localité, pays), numéro de téléphone.

Tous les échantillons doivent être accompagnés de la demande d’examen correspondante (y compris renseignements cliniques).

Remarques :
– Les procédures d’expédition des souches bactériennes obtenues après culture sont différentes, plus complexes et en pratique rarement réalisables. Les cultures sont des « substances infectieuses de catégorie A » (UN 2814).
– Pour une description détaillée des procédures, se référer au Catalogue médical MSF, volume 4.