Annexe 12. Adaptation de la posologie des antituberculeux chez l’insuffisant rénal

12.1 Valeurs normales de la clairance de la créatinine

Chez l’homme : 97 à 137 ml/minute
Chez la femme : 88 à 128 ml/minute

12.2 Calcul de la clairance de la créatinine

    Poids (kg) x (140 – âge) x (constante)
––––––––––––––––––––––––––––––––––
       Créatinine sérique (μmol/litre)

Constante = 1,23 chez l’homme et 1,04 chez la femme.

Exemple :

Patiente sous capréomycine (Cm), 50 kg, 46 ans, créatinine sérique 212 μmol/l :

Etape 1 : calculer la clairance de la créatinine
50 x (140 – 46) x (1,04) / 212 = 23,0 ml/min

Etape 2 : la clairance de la créatinine étant < 30, ajuster la dose de Cm : 12 à 15 mg/kg 3 fois par semaine (soit 600 à 750 mg de Cm par dose 3 fois par semaine).
Si la créatinine continue d’augmenter, envisager la suspension de l’injectable.

Etape 3 : ajuster la posologie des autres médicaments du régime thérapeutique selon le tableau suivant.

12.3 Adaptation de la posologie des antituberculeux chez l’insuffisant rénal

Posologies des antituberculeux chez l’insuffisant rénal6,7

Médicaments

Dose et fréquence en cas de clairance de la créatinine < 30 ml/minute

H

Pas de changement

R

Pas de changement

Z

25 mg/kg 3 fois par semaine (pas quotidiennement)

E

15-25 mg/kg 3 fois par semaine (pas quotidiennement)

Rfb

2,5-5 mg/kg par jour

Sa

12-15 mg/kg 2 ou 3 fois par semaine (pas quotidiennement)

Kma

12-15 mg/kg 2 ou 3 fois par semaine (pas quotidiennement)

Amka

12-15 mg/kg 2 ou 3 fois par semaine (pas quotidiennement)

Cma

12-15 mg/kg 2 ou 3 fois par semaine (pas quotidiennement)

Lfx

750-1000 mg 3 fois par semaine (pas quotidiennement)

Mfx

250-500 mg par jour

Ofx

600-800 mg 3 fois par semaine (pas quotidiennement)

Eto/Pto

250-500 mg par jour

Csb

250 mg une fois par jour ou 500 mg 3 fois par semaine

PASc

8 g par jour à diviser en 2 prises

Cfz

Pas de changement

Amx/Clv

1000 mg par jour à diviser en 2 prises

Lzd

Pas de changement

Ipm/Cln

500 mg toutes les 8 heures (si clairance de la créatinine 20-40 ml/min)
500 mg toutes les 12 heures (si clairance de la créatinine < 20 ml/min)

a. Utiliser les médicaments injectables avec prudence chez l’insuffisant rénal (augmentation du risque d’ototoxicité et de néphrotoxicité).
b. Surveiller étroitement l’apparition d’effets secondaires neuropsychiatriques.
c. Les formulations de PAS sodium doivent être évitées chez les patients atteints de maladie rénale (risque de surcharge en sel).