Annexe 13. Toxicités additives potentielles des antirétroviraux (ARV) et des antituberculeux (anti-TB)

Les médicaments fréquemment impliqués apparaissent en caractères gras.

Toxicité

ARV

Anti-TB

Remarques

Abdominales (douleurs)

Tous les ARV

Eto/Pto, PAS, Cfz, FQ, H, Lzd, E, Z

Les douleurs abdominales sont fréquentes et souvent bénignes mais peuvent être un symptôme précoce de troubles graves comme la pancréatite, l'hépatite ou l'acidose lactique.

Acidose lactique

d4T, ddI, AZT, 3TC

Lzd

Détection et prise en charge précoce des hyperlactatémies afin de prévenir le développement d’une acidose lactique.

Allongement de l’intervalle QT

IP boostés par RTV

Bdq, Cfz, Mfx, autres FQ


Céphalées

AZT, EFV

Cs

Eliminer d’autres causes de céphalées comme une méningite bactérienne ou cryptococcique, une toxoplasmose, etc. Utiliser des antalgiques (ibuprofène, paracétamol). Assurer une bonne hydratation. Les céphalées dues à l’AZT, l’EFV et la Cs disparaissent en général spontanément.

Dépression

EFV

Cs, FQ, Eto/Pto

Une dépression grave peut se produire chez 2,4% des patients sous EFV.
Envisager l’arrêt de l’EFV en cas de dépression grave.

Diarrhée

Tous les IP, ddI (formulation tamponnée)

Eto/Pto, PAS, FQ Amx/Clv, Ipm/Cln

La diarrhée est fréquente. Penser également à une infection opportuniste ou à une infection à Clostridium difficile (colite pseudo- membraneuse).

Electrolytiques (troubles)

TDF (rare)

Cm, aminosides


Eruption cutanée

ABC, NVP, EFV, d4T et autres

Tous les anti-TB

Ne pas réutiliser l’ABC (risque d'anaphylaxie potentiellement mortelle). Ne pas réutiliser tout médicament ayant provoqué un syndrome de Stevens-Johnson.
Penser aussi à une éruption cutanée due au cotrimoxazole si le patient en reçoit.

Glycémiques (troubles) IP Eto/Pto Les inhibiteurs de la protéase peuvent provoquer une résistance à l’insuline et une hyperglycémie. L’Eto/Pto peut provoquer une hypoglycémie et une mauvaise régulation du glucose chez les diabétiques.
Hépatite NVP, EFV, tous les IP (RTV)

Z, H, R, E, PAS, Eto/Pto

En cas d’hépatite sévère, arrêter les ARV et les anti-TB puis reprendre les anti-TB en premier.
Penser aussi à une hépatotoxicité du cotrimoxazole si le patient en reçoit.

Hypothyroïdie d4T Eto/Pto, PAS Plusieurs études montrent que le d4T est associé à une hypothyroïdie infraclinique.
Myélo-suppression AZT Lzd

Contrôler régulièrement la numération-formule sanguine. Remplacer l’AZT si une myélo-suppression survient. Envisager l’arrêt du Lzd.
Penser aussi à une myélo-suppression due au cotrimoxazole si le patient en reçoit.
Envisager une supplémentation en acide folinique, en particulier chez les patients sous cotrimoxazole.

Nausées et vomissements

RTV, d4T, NVP, et la plupart des autres

Eto/Pto, PAS, Z, Amx/Clv, Cfz, Lzd, Ipm/Cln Des vomissements persistants peuvent être dus à une acidose lactique (en particulier en cas d’utilisation prolongée de d4T) et/ou d’une hépatite médicamenteuse.
Néphrotoxicité TDF, IDV Aminosides, Cm Le TDF peut provoquer des lésions rénales caractéristiques du syndrome de Fanconi, une hypophosphatémie, une hypo-uricémie, une protéinurie, une glycosurie normoglycémique et, dans certains cas, une insuffisance rénale aiguë. Eviter le TDF chez les patients sous aminosides ou Cm. Si le TDF est absolument nécessaire, contrôler la créatininémie et les électrolytes au minimum toutes les 2 semaines.
Neurotoxicité EFV Cs, H, Eto/Pto, FQ L’EFV provoque de nombreux troubles neuropsychiques (vertiges, troubles de la concentration, dépersonnalisation, rêves anormaux, insomnie et confusion) dans les 2-3 premières semaines d'utilisation. Les troubles disparaissent en général spontanément. Si ce n’est pas le cas, envisager de remplacer l’EFV. Il existe des données limitées sur l'utilisation simultanée de l'EFV et de la Cs. Celle-ci est possible à condition de surveiller étroitement l’apparition de signes de neurotoxicité.
Neuropathies périphériques d4T, ddI Lzd, Cs, H, Eto/Pto, S, Km, Amk, Cm, E, FQ Eviter d’associer d4T ou ddI avec Cs ou Lzd (majoration du risque de neuropathies).
Névrite optique ddI E, Eto/Pto, Lzd Arrêter définitivement le médicament responsable et le remplacer par un médicament qui ne provoque pas de névrite optique.
Pancréatite d4T, ddI Lzd Eviter d’associer ces médicaments. Eliminer définitivement un médicament s’il a provoqué une pancréatite et n’utiliser à l’avenir aucun ARV qui pourrait provoquer une pancréatite (d4T ou ddI).

 Adapté du manuel OMS, Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis8.