Nausées/vomissements

Responsables présumés : Eto/Pto, PAS, Z, Amx/Clv, Cfz, Lzd, Ipm/Cln, Bdq

Les nausées et vomissements sont fréquents, en particulier pendant les premières semaines de traitement.

L’Eto/Pto et le PAS peuvent être administrés en augmentant progressivement la dose sur 1 à 2 semaines pour éviter les nausées et vomissements.

Les antiémétiques sont largement utilisés, à la demande ou de manière systématique (30 minutes avant la prise des médicaments). Les antihistaminiques H2 (ranitidine) ou les inhibiteurs de la pompe à protons (oméprazole) peuvent également soulager le patient.

En cas de vomissements importants (surtout s’ils sont accompagnés de diarrhée), l'état d'hydratation doit être évalué et la déshydratation corrigée si nécessaire.

L’arrêt temporaire ou une réduction de la dose du médicament suspecté est rarement justifié, sauf en cas de vomissements réfractaires au traitement.

Pour déterminer quel médicament est à l'origine des nausées/vomissement, arrêter le médicament suspect pendant 2 ou 3 jours. Le réintroduire ensuite en augmentant progressivement la dose (informer le patient que la dose sera augmentée jusqu’à la dose thérapeutique afin d’améliorer la tolérance). Arrêter d’abord Eto/Pto ou PAS qui sont les médicaments les plus souvent responsables de nausées et vomissements.

Etapes pour la prise en charge des nausées et vomissements :

Toujours vérifier la présence de signes de danger :
– Signes de déshydratation (soif, sécheresse de la bouche, yeux enfoncés, pression artérielle basse)
– Electrolytes sanguins si vomissements
– Signes d'hépatite (ictère, douleurs abdominales dans le cadran droit)
– A l’interrogatoire, rechercher une hématémèse et/ou un méléna (exclure un ulcère hémorragique).

Pour tous les patients, les nausées/vomissements doivent être traités énergiquement, avec une approche en trois phases :

Première phase - Modifier l'administration du médicament sans diminuer les doses :
• Administrer les médicaments provoquant des nausées au coucher.
• Administrer le PAS une heure après la prise des autres médicaments antituberculeux.
• Si le patient reçoit le PAS une fois par jour, le donner en 2 doses fractionnées (le DOT doit être fait pour les 2 doses).
• Encourager le patient : les nausées/vomissements s’améliorent souvent au cours des premières semaines et peuvent entièrement disparaître avec le temps.

Deuxième phase - Administrer des antiémétiques :
• Commencer avec du métoclopramide PO : 10 mg, 30 minutes avant les antituberculeux, ne pas dépasser 15 mg 2 fois/jour. Ne pas utiliser le métoclopramide en cas d’apparition de troubles neurologiques.
• Si les symptômes persistent, poursuivre le métoclopramide associé à l’ondansétron ou à la prométhazine :
ondansétron PO : 8 mg 2 fois/jour (30 minutes avant les antituberculeux). L'ondansétron peut augmenter l'intervalle QT. Il est recommandé d'éviter ce médicament chez les patients traités par des médicaments prolongeant significativement l'intervalle QT.
Si l'ondansétron n'est pas disponible, prométhazine PO : 25 mg 30 minutes avant les antituberculeux. Si nécessaire, la dose de prométhazine peut être augmentée à 50 mg 3 fois/jour.

Troisième phase - Réduire la dose ou arrêter temporairement le(s) médicament(s) reponsables :
• Si le patient est sous Eto/Pto, réduire la dose d'une classe de poids. Par exemple, si le patient reçoit 1000 mg/jour, réduire à 750 mg ; s’il reçoit 750 mg/jour, réduire à 500 mg. Éviter de donner à un adulte de plus de 33 kg moins de 500 mg/jour d’Eto/Pto.
• Si le patient est sous Cfz, réduire à 100 mg/jour.
• Si c’est absolument nécessaire, arrêter tous les antituberculeux jusqu'à la disparition des symptômes.

Remarques :
– L'ondansétron est un antagoniste de la sérotonine 5-HT3 ayant des propriétés antiémétiques puissantes. Il existe d'autres antiémétiques dans cette classe et le patient peut parfois mieux répondre à l'un ou à l’autre.
– L'oméprazole diminue la production d'acide gastrique. Il est utile dans le traitement des nausées (20 mg au coucher, ou si insuffisant, 20 mg deux fois/jour pendant 1 à 2 mois ou plus si nécessaire).
– A toutes les phases, si les nausées entraînent une anxiété excessive, envisager l'ajout d’une benzodiazépine de courte durée d'action (p.ex. diazépam PO, 5 mg) 30 minutes avant les antituberculeux. Ceci peut soulager les “nausées d'anticipation”. Arrêter le diazépam dès que la situation s’améliore. Le traitement doit être court car les benzodiazépines entraînent une tolérance et une dépendance. Ne pas donner de diazépam pendant plus de 2 semaines.