5.1 Guide pour l'utilisation de l'algorithme diagnostique

Les adolescents sont définis dans ce chapitre comme les patients de 10 ans et plus.

Signes et symptômes de tuberculose pulmonaire (TBP)

• En cas d'infection par le VIH, l'un des signes suivants : toux, fièvre, perte de poids ou sueurs nocturnes.
• En l'absence d'infection par le VIH, l'un des signes suivants : toux de plus de 2 semaines, toux avec hémoptysie, perte de poids inexpliquée, sueurs nocturnes ou suspicion clinique.

LF-LAM

• Réaliser le test urinaire de lipoarabinomannane à flux latéral (LF-LAM) uniquement chez les patients infectés par le VIH.
• Quel que soit le résultat du LF-LAM, réaliser aussi un test moléculaire rapide (TMR) car :
  • Un TMR pourrait être positif (meilleure sensibilité) si le LF-LAM est négatif.
  • Un TMR permet en plus de détecter une résistance à la rifampicine.

Xpert MTB/RIF

• Réaliser un deuxième test Xpert MTB/RIF (ou Ultra) sur un nouvel échantillon si le premier test montre :
  • « Erreur/Invalide/Pas de résultat »
  • « MTB détecté ; Rif résistance indéterminée » a Citation a. Si le deuxième test est toujours « Rif résistance indéterminée », réaliser un pDST ou un autre gDST pour confirmer ou exclure une résistance à la rifampicine.
  • « MTB non détecté » (selon le jugement clinique, p. ex. forte suspicion clinique, pas de réponse à un traitement antibiotique de courte durée pour une pneumonie)
  • « MTB détecté ; Rif résistance détectée » chez un patient présentant un faible risque de résistance à la rifampicine (c.-à-d. patient sans antécédent de traitement antituberculeux contenant de la rifampicine, ni contact avec un cas de TB résistante à la rifampicine et provenant d'une région où la prévalence de la résistance à la rifampicine est faible)
• Si un Xpert MTB/RIF Ultra est utilisé et que le résultat est « trace », réaliser un deuxième test sur un nouvel échantillon, sauf dans les circonstances suivantes :
  • Patients ayant une infection par le VIH, enfants et échantillons EP : le résultat est considéré comme positif. Ne pas répéter le test.
  • Adultes avec antécédent de TB au cours des 5 dernières années : un résultat « trace » ne peut être interprété. Réaliser une culture.
• Aucune interprétation concernant une résistance à la rifampicine n’est possible. Si une résistance à la rifampicine ou à d’autres antituberculeux est suspectée, réaliser un test phénotypique de sensibilité aux médicaments (pDST) ou un autre DST génotypique (gDST).
• Les tests Xpert MTB/RIF et Xpert MTB/RIF Ultra peuvent être remplacés par les tests Truenat.
• Si les TMR ne sont pas immédiatement disponibles, envoyer un échantillon pour TMR au laboratoire local de référence. Réaliser un examen microscopique de crachats et une radiographie pulmonaire (RP) si disponible. En attendant le résultat du TMR, si l'examen microscopique des crachats est positif ou si la RP est évocatrice de TB, débuter le traitement antituberculeux en fonction des antécédents de traitement et de contact ainsi que de l'épidémiologie locale.

Xpert MDR/XDR

• Réaliser un deuxième test Xpert MTB/XDR sur un nouvel échantillon si le premier test montre :
  • « Erreur/Invalide/Pas de résultat »
  • « MTB détecté ; résistance aux médicaments indéterminée »
  • « MTB non détecté » après un Xpert MTB/RIF positif
  • « MTB détecté ; résistance aux médicaments détectée » chez un patient présentant un faible risque de résistance au médicament (c.-à-d. patient sans antécédent de traitement antituberculeux contenant le médicament, ni contact avec un cas de TB résistante au médicament et provenant d'une région où la prévalence de la résistance au médicament est faible)
• Le test Xpert MTB/XDR ne doit pas être réalisé si le résultat du test Xpert MTB/RIF Ultra était « trace » sur deux échantillons. Réaliser un pDST ou un autre gDST.
• Si le test Xpert MTB/XDR n’est pas immédiatement disponible et que le laboratoire de référence n’effectue pas ce test, demander un test d’hybridation inverse (LPA) ou un pDST.

RP

Les anomalies évocatrices de TBP comprennent :

• Infiltrats dans les lobes supérieurs et segments supérieurs des lobes inférieurs
• Cavernes
• Consolidations (inégales ou confluentes)
• Adénopathies médiastinales et hilaires
• Aspect de miliaire

Voir aussi Imagerie médicale, Chapitre 3.

pDST (et NGS)

Un pDST et, si disponible, un séquençage du génome de nouvelle génération (NGS) doivent être réalisés chez tous les patients atteints de TB-MDR/RR afin de détecter une résistance potentielle à la bédaquiline, au linézolide et à d'autres médicaments non testés par les TMR.