4.7 Stratégies vaccinales

4.7.1 Généralités sur l’utilisation des vaccins oraux anticholériques (VOC)

La vaccination est réalisée dans trois situations :

• En réponse à une épidémie (vaccination réactive) ;
• Dans les urgences humanitaires, lorsque le risque d’épidémie de choléra est élevé (vaccination préemptive) ;
• Dans les zones endémiques, avant la saison du choléra (vaccination préventive).

 

La décision de vacciner repose sur une évaluation des risques ─ d’épidémie ou d’extension d’une épidémie ou de forte mortalité en cas d’épidémie ─ et sur une estimation de la faisabilité d’une campagne de masse a Citation a. L’OMS a développé un outil pour évaluer les risques et la faisabilité d’une campagne : Oral cholera vaccines in mass immunization campaigns: guidance for planning and use. 2010, Annex 1.
http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241500432_eng.pdf .

 

Il est impossible de vacciner la totalité d’une population et cela n’est pas non plus nécessaire sauf si la population est réduite et le risque d’exposition uniformément élevé. La priorité est donnée aux zones où les taux d’attaque et de létalité ont été élevés aux cours des épidémies précédentes, ou le sont actuellement, ou le seraient probablement en cas d’épidémie.

 

Lorsque la population cible est identifiée, tous les individus d’un an et plus doivent recevoir le VOC. La vaccination des femmes enceintes doit être discutée avec les autorités sanitaires. L’OMS recommande la vaccination des femmes enceintes car les bénéfices dépassent largement les risques [1] Citation 1. World Health Organization. Cholera vaccines: WHO position paper. Weekly Epidemiological Record 2010; 85:117-128. ^, [2] Citation 2. World Health Organization. Technical Note: Evidence of the risks and benefits of vaccinating pregnant women with WHO pre-qualified cholera vaccines during mass campaigns, 13 January 2016.
http://www.who.int/cholera/vaccines/Risk_Benefits_vaccinating_pregnant_women_Technical_Note_13Jan2016.pdf .

 

Vérifier auprès des autorités que la vaccination contre choléra aura lieu à 2 semaines de distance d’une campagne de vaccination de masse contre la poliomyélite. Des informations supplémentaires sont nécessaires pour déterminer si le VOC peut être administré en même temps que le vaccin polio oral.

 

La vaccination doit être précédée d’une campagne d’information et de sensibilisation auprès de la population-cible, en portant une attention particulière aux groupes habituellement peu vaccinés dans les campagnes de vaccination comme les hommes adultes.

4.7.2 Vaccination en réponse à une épidémie

Evaluation de l’impact potentiel de la vaccination réactive

L’impact potentiel de la vaccination doit être estimé à partir des critères établis par le Groupe International de Coordination pour l’approvisionnement en vaccins (ICG). Se référer au Tableau 4.1.

 

Tableau 4.1 - Considérations pour le déploiement de VOC au cours d’une épidémie (adapté de l’OMS [3] Citation 3. World Health Organization. Guidance on how to access the Oral Cholera Vaccine (OCV) from the ICG emergency stockpile, Geneva, 2013.
http://www.who.int/cholera/vaccines/Guidance_accessing_OCV_stockpile.pdf?ua=1 )

 

Critères	Indicateurs	Seuil de décision	Impact potentiel d’une campagne de vaccination
			Elevé	Faible
Sensibilité de la population dans la zone affectée	Nombre de cas notifiés au cours des 2-3 années précédentes	Pas ou peu de cas (a) Citation a. Pas d’exposition récente donc peu d’immunité naturelle.	X
		Nombreux cas		X
	Taux d’attaque (TA) au cours des épidémies précédentes	TA élevé	X
		TA faible		X
Vulnérabilité de la population dans la zone affectée	Taux de létalité (TL) au cours des épidémies précédentes	TL élevé	X
		TL faible		X
	Camp de réfugiés ou de déplacés ou bidonvilles	Oui	X
		Non		X
	Zones(s) avec mouvements importants de population (frontières, marchés, etc.)	Oui	X
		Non		X
	Densité de population	Densité élevée	X
		Densité faible		X
	Accès à l’eau, l’hygiène et l’assainissement, accès aux soins curatifs	Défaillant	X
		Bon		X
Risque d’extension spatiale	Temps écoulé depuis la notification du premier cas	Quelques semaines	X
		Quelques mois		X
	Taux d’attaque depuis le début de l’épidémie en cours (cas cumulés)	Taux d’attaque faible (b) Citation b. Un grand nombre de personnes non infectées pourrait bénéficier de la vaccination.	X
		Taux d’attaque élevé		X
	Proportion de structures du district notifiant des cas	Faible proportion	X
		Proportion élevée		X
	Moment où les premiers cas ont été notifiés pendant la saison épidémique	Tôt dans la saison	X
		Tard dans la saison		X

Si l’évaluation indique qu’une campagne est susceptible de réduire raisonnablement la morbidité et la mortalité et qu’elle est réalisable (Section 4.7.3), il faut déterminer la population-cible. Deux groupes peuvent être ciblés : la population déjà affectée par le choléra et la population qui n’est pas encore affectée mais vulnérable en cas d’extension de l’épidémie. Ces deux groupes ne s’excluent pas mutuellement.

Sélection de la population-cible

Plusieurs facteurs influencent le choix de la ou des population(s) à vacciner :

 

• Risque de mortalité

Pour sélectionner une population-cible, il faut avant tout déterminer celle qui présente le risque de mortalité est le plus élevé (dans les populations affectées ou à risque), en particulier s’il y a moins de vaccins que nécessaire. L’analyse des données actuelles et historiques peut indiquer que la vaccination d’une population non encore affectée mais à risque de l’être avec un taux de mortalité élevée est potentiellement plus utile que la vaccination d’une population actuellement touchée mais chez laquelle la mortalité sera plus faible.

 

• Phase de l’épidémie

Au fur et à mesure qu’une épidémie évolue, la proportion de personnes encore sensibles et à risque d’exposition dans la population (pouvant donc tirer un bénéfice de la vaccination réactive) diminue.
Il est préférable de vacciner à la phase précoce de l’épidémie, lorsque le nombre de cas est toujours en augmentation. L’expérience actuelle a toutefois montré qu’à la phase précoce d’une épidémie, il est difficile d’obtenir une immunité vaccinale rapide. Les délais peuvent être considérablement réduits si la prise de décision, l’acquisition des vaccins et l’organisation de la campagne sont rapides.
A la phase tardive d’une épidémie, la vaccination ajouterait peu aux autres mesures préventives classiques (eau, hygiène, assainissement) déjà mises en place. Dans ce contexte, il est préférable de vacciner les personnes à risque dans des zones où l’épidémie pourrait s’étendre. La vaccination de la population affectée près du pic ou après le pic est encore la bonne stratégie dans les situations suivantes :

• Epidémie sévère avec taux d’attaque et/ou taux de mortalité nettement supérieurs à la norme ;
• Epidémie potentiellement longue (c.-à-d. apparaissant avant la saison habituelle) ;
• Epidémie prolongée, avec risque continu d’extension à d’autres populations vulnérables.

 

• Accès au traitement et à l’eau potable/hygiène/assainissement

Si le système de santé et ses partenaires ont la capacité de mettre en place des structures de traitement, de fournir de l’eau potable et d’améliorer l’hygiène et l’assainissement dans des délais raisonnables, la morbidité et la mortalité seront probablement faibles. Il serait plus intéressant dans ce cas de vacciner les populations qui ne pourraient bénéficier de ces moyens, qu’elles soient affectées par le choléra ou menacées de l’être.

 

• Mouvements de population

La vaccination d’une population non immunisée peut être une priorité en cas d’afflux de personnes provenant d’une région où sévit une épidémie de choléra.

 

Il n’y a pas de preuves solides issues d’études de terrain pour donner la priorité à une population ou à une autre. Ces recommandations sont basées sur les observations des épidémies de choléra et l’expérience relativement limitée de la vaccination anticholérique réactive. Elles donnent une indication des éléments que les autorités sanitaires locales et nationales ont à prendre en compte pour décider de la stratégie vaccinale.

4.7.3 Vaccination dans les urgences humanitaires b Citation b. Pour plus d’informations, se référer au guide : Vaccination in acute humanitarian emergencies: a framework for decision making. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2017.
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/255575/1/WHO-IVB-17.03-eng.pdf

 

La vaccination vise à protéger les populations vulnérables lorsque les actions de prévention classiques ne peuvent pas être mises en œuvre à grande échelle dans des délais raisonnables.
Toutefois, la nécessité de protéger les populations contre les maladies d’origine hydrique ne disparaît pas avec la vaccination et celle-ci ne remplace pas la fourniture d’eau potable et un assainissement adéquat.

 

La décision de vacciner est basée sur une analyse :
1. Du risque d’épidémie en fonction des données épidémiologiques actuelles et des années précédentes ;
2. De la capacité à contrôler une épidémie potentielle ou à réduire la mortalité ;
3. De la faisabilité d’une campagne de vaccination et de la capacité à l’organiser.

1. Risque d’épidémie

Le risque d’épidémie de choléra au cours d’une urgence humanitaire est élevé si plusieurs des critères suivants sont présents.

 

Tableau 4.2 - Facteurs de risque d’épidémie au cours d’une urgence humanitaire

 

Par exemple :

• Dans une zone non-endémique, le risque est élevé si les systèmes de distribution d’eau et l’assainissement sont brutalement détériorés et que le choléra est présent dans le pays voisin.
• Dans une zone régulièrement touchée par le choléra, le risque est élevé en cas de mouvement de masse vers un camp de réfugiés ou un bidonville surpeuplé.

2. Capacité à contrôler une épidémie potentielle ou à réduire la mortalité

Contrôler la propagation d’une épidémie et limiter la mortalité présente des difficultés si certains des facteurs suivants sont réunis.

 

Tableau 4.3 - Principales difficultés pour un contrôle adéquat d’une épidémie

 

 

3. Faisabilité d’une campagne de vaccination et capacité à l’organiser

Les difficultés relatives à l’organisation d’une vaccination de masse avec les VOC en cas d’urgence humanitaire − mais également en cas de vaccination réactive − sont :

• Un stock mondial limité de VOC par rapport au nombre de personnes qui pourraient bénéficier de la vaccination.
• Un certain délai entre la décision de vacciner et la fin du second tour :
  • 1 semaine pour remplir la demande de vaccins à l’ICG (en fournissant tous les renseignements nécessaires sur le contexte, les données épidémiologiques et démographiques) et obtenir la réponse initiale de l’ICG (48 heures maximum après réception de la demande complète) ;
  • 1 à 2 semaines pour le transport et dédouanement des VOC et organiser la campagne : chaîne de froid, transport, recrutement et formation du personnel, sensibilisation de la population, installation du site de vaccination, etc. ;
  • 4 semaines pour réaliser la vaccination avec 2 tours (plus un 3^_e tour de rattrapage dans certains cas) avec 2 semaines d’intervalle entre les 2 tours ;
  • 1 semaine pour obtenir une immunité durable après la seconde dose.
• L’allocation des ressources à d’autres interventions prioritaires de santé publique.
• La difficulté à obtenir une couverture vaccinale adéquate dans des populations très mobiles.
• La grande capacité en chaîne de froid requise pour les VOC.

 

Toutefois, si l’on utilise la stratégie en une dose unique (Section 4.7.5), il est possible de vacciner deux fois plus de personnes même avec un stock de vaccins limité et la durée de la campagne est considérablement réduite.

4.7.4 Vaccination préventive en zones endémiques

La vaccination est utile lorsque le choléra est un problème de santé publique important dans un pays. Les principales cibles pour la vaccination sont les populations à risque élevé d’exposition au choléra selon l’analyse des épidémies antérieures. Si le nombre de vaccins disponibles est limité, seules des sous-populations particulièrement vulnérables (enfants en âge préscolaire ou scolaire, femmes enceintes, personnes infectées par le HIV et personnes âgées) peuvent être sélectionnées en raison d’un risque particulièrement élevé d’infection et/ou de mortalité [4] Citation 4. Weekly epidemiological record/Relevé épidémiologique hebdomadaire. 26 MARCH 2010, 85^th YEAR / 26 MARS 2010, No. 13, 2010, 85, 117–128.
http://www.who.int/wer/2010/wer8513.pdf .

 

La vaccination de populations vivant dans des lieux connus pour être des points à partir desquels les épidémies se propagent peut servir à prévenir une extension régionale et éviter de vacciner plus largement. Il s’agit de populations vivant à proximité de réservoirs environnementaux persistants (lacs p.ex.) ou de grands centres de transport ou de commerce.
La vaccination doit être planifiée à un moment de l’année où il y a peu ou pas de transmission du choléra.
Une nouvelle vaccination pourrait être nécessaire lorsque l’immunité vaccinale décroit, si des solutions définitives pour améliorer l’accès à l’eau potable et l’assainissement ne sont pas en cours de réalisation.

4.7.5 Stratégie dose unique

En cas d’épidémie ou dans un contexte d’urgence humanitaire, la priorité est obtenir une protection rapide pour le plus grand nombre de personnes à risque. Compte tenu des délais qu’impose la stratégie en 2 doses espacées d’au moins 2 semaines et du nombre limité de vaccins par rapport aux besoins, une vaccination en une seule dose a été utilisée.

 

Des études sur la réponse immune au vaccin contre le choléra ont montré que le VOC stimule une réponse forte après une semaine avec une première dose chez la grande majorité des individus dans une zone endémique [5] Citation 5. Saha A, Chowdhury MI, Khanam F, et al. Safety and immunogenicity study of a killed bivalent (O1 and O139) whole-cell oral cholera vaccine Shanchol, in Bangladeshi adults and children as young as 1 year of age, Vaccine 29 (2011), 8285-92. ^, [6] Citation 6. Kanungo S, Paisley A, Lopez AL, et al. Immune responses following one and two doses of the reformulated, bivalent, killed, whole-cell, oral cholera vaccine among adults and children in Kolkata, India: A randomized, placebo-controlled trial, Vaccine (2009), Nov 16;27(49):6887-93. ^, [7] Citation 7. Kanungo S, Desai SN, Nandy RK, et al. Flexibility of Oral Cholera Vaccine Dosing—A Randomized Controlled Trial Measuring Immune Responses Following Alternative Vaccination Schedules in a Cholera Hyper-Endemic Zone. PLoS Negl Trop Dis (2015), 9(3): e0003574.
http://journals.plos.org/plosntds/article?id=10.1371/journal.pntd.0003574 .

 

Un essai clinique avec une vaccination en une dose a mis en évidence une protection significative (comparée au placebo) sur une courte période (6 mois), principalement contre la diarrhée sévère chez l’adulte [8] Citation 8. Qadri F, Wierzba TF, Ali M, et. al., Efficacy of a Single-Dose, Inactivated Oral Cholera Vaccine in Bangladesh, NEJM 2016, 374(18), 1723-32.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1510330 . Une étude cas-témoins réalisée après une campagne de vaccination de masse avec une dose unique a confirmé une protection substantielle à court terme [9] Citation 9. Andrew S Azman, Lucy A Parker, John Rumunu et al. Effectiveness of one dose of oral cholera vaccine in response to an outbreak: a case-cohort study. The Lancet Global health. Volume 4, No. 11, e856–e863, November 2016.
http://www.thelancet.com/journals/langlo/article/PIIS2214-109X%2816%2930211-X/fulltext .

 

Une stratégie de vaccination en une dose unique est donc possible lorsqu’une protection à long terme n’est pas la priorité immédiate. Elle permet de vacciner deux fois plus de personnes avec une même quantité de vaccins et une couverture vaccinale élevée dans la population-cible permet d’accroître l’immunité collective. Cependant, dans un contexte où une protection à long terme est recherchée, il est préférable d’administrer 2 doses de vaccin.

 

Pour les aspects pratiques concernant l’organisation d’une campagne de vaccination contre le choléra, se référer à l’Annexe 10.

4.7.6 Stratégie de campagne

La vaccination peut être réalisée par des équipes fixes, des équipes mobiles ou des équipes faisant du porte-à-porte. En fonction du contexte, ces types d’équipes peuvent se compléter.

 

Chaque tour de vaccination doit être réalisé dans un délai assez court en cas de vaccination en réponse à une épidémie. Un tour de rattrapage peut être organisé pour vacciner les personnes qui n’ont pas reçu la première ou la deuxième dose.

Equipes fixes

Les sites fixes sont appropriés lorsque la cible est la totalité de population d’un village ou d’une ville. La taille et le nombre d’équipes dépendent du nombre de personnes attendues par jour. Souvent, il y a une forte affluence le premier jour de chaque tour.

Equipes mobiles

Les équipes mobiles peuvent être utilisées lorsque de petites populations sont ciblées et que les personnes peuvent être vaccinées en quelques heures (p.ex., enfants dans les écoles) ou pour toucher des catégories de personnes qui ne peuvent se rendre sur les sites fixes pendant la journée (p.ex., les hommes actifs sur leur lieu de travail).

Porte-à-porte

La vaccination porte-à-porte peut être envisagée lorsqu’il existe une expérience locale, p.ex., pour la poliomyélite.
Elle peut être utile lorsqu’il faut vacciner une sous-population spécifique (c.-à-d. un quartier particulièrement à risque) et non une ville entière.
Il est utile de connaître le nombre de résidents ou de ménages dans la zone ciblée. Les personnes absentes sont notées pour améliorer le ciblage lors du tour de rattrapage.
La vaccination porte-à-porte permet aussi de toucher les personnes qui ne peuvent se déplacer sur les sites fixes (p.ex., personnes âgées ou handicapées).

4.7.7 Evaluation post-vaccination

Après une campagne de vaccination, deux types d’études doivent être réalisées. Ces études doivent être planifiées dès le début et conduites par des équipes spécialisées.

• Une enquête de couverture vaccinale, car calculer la proportion de personnes vaccinées au sein de la population-cible totale (couverture administrative) ne permet de déterminer avec précision la couverture vaccinale.
• Une étude d’efficacité du vaccin, afin de déterminer comment le vaccin protège du choléra dans ce contexte et cette population spécifiques (p.ex. immunité de base dans cette population, prévalence du HIV, etc.). Il faut, pour réaliser ces études, qu’il y ait une transmission du choléra durant la période de l’étude, ce qui n’est pas toujours le cas, en particulier en cas de vaccination dans les urgences humanitaires.