5.2 Evaluation clinique initiale

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Sommaire

    Pour l’évaluation des femmes enceintes, voir la Section 5.7, des enfants malnutris, voir la Section 5.8. Pour les enfants présentant des signes d’anémie sévère, voir aussi la Section 5.9.

    5.2.1 Définition d’un cas clinique

    Au cours d’une épidémie, tout patient qui présente une diarrhée aqueuse aiguë (au moins 3 selles liquides par jour), avec ou sans vomissements, avec ou sans déshydratation, est un cas clinique de choléra.

    5.2.2 Examen clinique initial

    1) Reconnaître les signes de danger

    La priorité est d’évaluer s’il existe des signes de choc hypovolémique :

     

    • Perte de conscience (coma) ou troubles de la conscience (léthargie)
    • Absence de pouls ou pouls faible, difficilement palpable
    • Respiration très rapide ou haletante ou cyanose

     

    Remarques :
    – Léthargie : un patient léthargique est un patient somnolent qui ne peut être réveillé totalement même s’il est stimulé.
    – Pouls : il n’est pas nécessaire de compter les pulsations par minute. Vérifier si le pouls est palpable ou non et s’il est bien frappé (pulsations bien perçues) ou faible (pulsations difficilement perçues).

     

    En présence d’un seul signe de danger, établir une voie veineuse et traiter une déshydratation sévère. L’examen clinique sera complété une fois le remplissage commencé.

     

    Chez l’enfant de moins de 5 ans, il existe, en plus de ces signes, d’autres signes de danger spécifiques, à rechercher par un examinateur formé. La présence d’un seul de ces signes justifie un traitement de déshydratation sévère :
    – Différence de température entre le corps et les extrémités (mains et pieds froids) ET temps de recoloration capillaire supérieur à 2 secondes.
    – Fréquence cardiaque (FC) en dehors des normes pour l’âge, en l’absence de pathologie expliquant cette anomalie.
    – Fréquence respiratoire (FR) en dehors des normes pour l’âge, en l’absence de pathologie expliquant cette anomalie.

     

    Tableau 5.1 – Fréquence cardiaque et respiratoire anormales chez l’enfant de 0 à 5 ans

     

    Paramètres 0 à < 2 mois 2 à < 12 mois 1 à < 3 ans 3 à 5 ans
    FC

    > 180
    < 100

    > 180
    < 90

    > 150
    < 90

    > 140
    < 80

    FR > 60 > 50 > 40 > 40


    2) Compléter l’évaluation de la déshydratation
    En l’absence de signes de danger (ou après avoir posé la perfusion en urgence si le patient présentait des signes de danger), poursuivre l’examen en s’appuyant sur la grille suivante :

     

    Tableau 5.2 – Evaluation de la déshydratation (adaptée de l’OMS)

     

    Conscience Normal, éveillé Agité, irritable

    Léthargique ou
    inconscient

    Pouls radial Facilement palpable

    Palpable,
    (éventuellement
    rapide)

    Difficile à palper
    (faible)
    ou absent

    Yeux Normaux Creux Creux
    Pli cutané S’efface rapidement

    S’efface lentement
    (< 2 secondes)

    S’efface très lentement
    (> 2 secondes)

    Soif Boit normalement

    Assoiffé
    boit avec avidité

    Incapacité
    ou difficulté à boire

    DIAGNOSTIC

    PAS DE
    DESHYDRATATION

    DESHYDRATATION
    MODEREE

    DESHYDRATATION
    SEVERE

     

    Remarques :

    – Yeux creux : la déshydratation provoque une hypotonie des globes oculaires (yeux enfoncés dans les orbites) mais certains enfants ont naturellement les yeux creux.
    Demander à la mère si les yeux de l’enfant sont comme d’habitude ou plus enfoncés dans les orbites que d’habitude.

     

    – Pli cutané : ce test évalue la perte d’élasticité de la peau due à la diminution de sa teneur en eau. Plus le pli cutané est lent à disparaître, plus la déshydratation est importante.
    L’examen s’effectue en pinçant la peau de l’abdomen entre le pouce et l’index, sans tordre la peau. Chez les personnes âgées, ce signe n’est pas fiable en raison de la perte naturelled’élasticité de la peau due à l’âge. Chez ces patients, le test du pli cutané peut être effectué au niveau du torse, sous la clavicule.

     

    – Soif : la soif n’est pas toujours un bon indicateur de l’état de déshydratation. Les patients très déshydratés et les personnes âgées peuvent ne pas ressentir la soif, même en présence de signes de déshydratation. Il s’agit plutôt d’évaluer la capacité à boire. Si le patient boit normalement voire avec avidité, le traitement oral est bien indiqué et ne devrait pas poser de difficultés. Les patients qui boivent avec difficulté demandent une surveillance étroite car leur état risque de rapidement se dégrader et d’imposer un changement de protocole (passage au traitement IV, p.ex.).

     

    3) Décider du protocole à suivre

     

    Tableau 5.3 – Décision thérapeutique

     

    Signes/symptômes Diagnostic Décision

    • Un ou plusieurs signes de danger
    OU
    • Au moins 2 signes présents parmi les suivants a Citation a. Le diagnostic repose sur l’association d’au moins 2 signes en raison du manque de sensibilité de chaque signe pris séparément.  :
    – yeux très enfoncés
    – pli cutané très lent à s’effacer (> 2 secondes)
    – le patient boit à peine

    Déshydratation
    sévère

    Plan de traitement C

    • Pas de signes de danger
    ET
    • Au moins 2 signes présents parmi les suivants a Citation a. Le diagnostic repose sur l’association d’au moins 2 signes en raison du manque de sensibilité de chaque signe pris séparément.  :
    – yeux légèrement enfoncés
    – pli cutané lent à s’effacer (< 2 secondes)
    – le patient a très soif et boit avidement la SRO

    Déshydratation
    modérée

    Plan de traitement B

    Aucun critère de déshydratation
    modérée ou sévère

    Pas de
    déshydratation

    Plan de traitement A


    4) Peser le patient
    Peser le patient si possible (au moins les enfants de moins de 5 ans) pour décider du volume de liquide à administrer ou se baser sur une estimation du poids pour l’âge.

     

    5) Rechercher une pathologie concomitante
    En cas de fièvre chez un patient qui répond à la définition d’un cas de choléra, rechercher une co-infection (paludisme, infection respiratoire, etc.) et traiter. Se référer au Guide clinique et thérapeutique, MSF. La réalisation de tests ne doit pas retarder la mise en route de la réhydratation.
    Les protocoles de réhydratation peuvent être modifiés et la surveillance renforcée en cas de pathologie concomitante exposant à un risque particulier (Section 5.9).

     

    Notes
    • (a) Le diagnostic repose sur l’association d’au moins 2 signes en raison du manque de sensibilité de chaque signe pris séparément.