10.1 Soins et examen de routine

10.1.1 Dans les premières heures de vie

Évaluation initiale

A la naissance, bien sécher le nouveau-né et évaluer rapidement son état clinique :

Le nouveau-né
Ne respire pas spontanément ou respire avec difficulté Est atonique ou hypotonique A une fréquence cardiaque inférieure ou égale à 100 battements/minute A une cyanose centrale persistante à une minute		Respire et crie spontanément Est tonique et répond à la stimulation A une fréquence cardiaque supérieure à 100 battements/minute Devient rose rapidement
Commencer la réanimation   Section 10.2		Réaliser les soins et examens de routine

Remarque : si le liquide amniotique est méconial mais que le nouveau-né respire spontanément, essuyer le visage et réaliser les soins de routine ci-dessous.

Thermorégulation

• A la naissance :
  •  sécher le nouveau-né avec un linge propre et sec ;
  •  l'envelopper dans un autre linge propre et sec ; 
  •  le placer contre le corps (séché) de sa mère et le couvrir d’un linge sec ou d’une couverture.
• Réaliser l’examen clinique sous une rampe chauffante.
• Couvrir la tête du nouveau-né avec un bonnet pour limiter les déperditions de chaleur.
• La température axillaire doit être maintenue entre 36 et 37 °C et les pieds doivent rester roses et chauds.
• Garder le nouveau-né dans une pièce chaude (entre 23 et 25 °C).
• Ne pas donner de bain dans les 24 heures qui suivent la naissance. Si ce n'est pas possible pour des raisons culturelles, attendre au moins 6 heures pour donner un bain.

Pour les nouveau-nés de petit poids de naissance, se référer à la Section 10.5.

Clampage et soins du cordon

• Attendre au moins 1 à 3 minutes pour clamper le cordon (et en particulier pour les nouveaux-nés de moins de 2500 g).
• Clamper le cordon avec 2 pinces Kocher à 10 cm de l'ombilic et couper entre les 2 pinces. Utiliser une lame stérile ou des ciseaux stériles, distincts de ceux utilisés pour une éventuelle épisiotomie.
• Lier le cordon avec un clamp de Barr ou un fil stérile (double ligature), en laissant un moignon de 2 à 3 cm.
• Désinfecter l'ombilic : appliquer de la chlorhexidine digluconate 7,1% (correspondant à 4% de chlorhexidine) sur l’extrémité du cordon, le moignon et la base du moignon. A défaut, désinfecter avec de la polyvidone iodée 10%. Réaliser une seule application à la naissance. 

Score d'Apgar

Le score d’Apgar est établi 1 et 5 minutes après la naissance et noté dans le dossier médical et le carnet de santé du nouveau-né.
Ce score est un outil de suivi de l’adaptation du nouveau-né à la vie extra-utérine. Il n’est pas utilisé pour poser les indications de réanimation qui doivent être appréciées à la naissance, selon la présence ou non de respiration spontanée, sans attendre l’évaluation à une minute.
En cas de réanimation, le score d’Apgar est établi de manière rétrospective.
Si le score d’Apgar est ≤ 4 à 1 minute ou ≤ 6 à 5 minutes, la sage-femme appeler le médecin et commencer les gestes nécessaires selon les besoins. 

Tableau 10.1 - Score d'Apgar

Tableau 10.2 - Signification du score d'Apgar

• Mettre le nouveau-né au sein le plus tôt possible dans l’heure qui suit la naissance.
• Encourager l’allaitement à la demande jour et nuit (au moins 8 fois par 24 heures, c.-à-d. toutes les 3 heures).
• Pour plus d'information, se référer à l'Annexe 3.
• Si la mère est infectée par le HIV, se référer à l’Annexe 3, Section 3.7.

Pour les nouveau-nés de petit poids de naissance, se référer à la Section 10.5.

Examen clinique et évaluation des facteurs de risque

Un examen clinique complet du nouveau-né doit être réalisé le plus rapidement possible dans la salle de naissance, sous une rampe chauffante, par la personne responsable de l’accouchement. 
La priorité est de reconnaître les signes de danger qui peuvent indiqué un problème grave (Section 10.3.1) et d'évaluer les facteurs de risque d'infection néonatale et d'hypoglycémie. 
Toutes les observations doivent être notées sur une feuille de surveillance.

A. Examen clinique de routine 

• Constantes vitales :
  •   fréquence respiratoire : valeurs normales 30 à 60 respirations/minute
  •   fréquence cardiaque : valeurs normales 100 à 160 battements/minute
  •   température : valeurs normales ≥ 36 °C et < 37,5 °C
• Poids (peser le nouveau-né nu sur une balance adaptée, préalablement calibrée)
• Peau : voir signes de danger, Section 10.3.1
• Tête : fontanelles ; yeux, oreilles, cavité buccale (palais, muqueuses)
• Thorax : respiration, auscultation du cœur et des poumons
• Abdomen (volume et conformation), ombilic, rachis, organes génitaux, anus
• Extrémités : membres, pieds, mains
• Examen neurologique : posture, tonus, réflexes (succion, agrippement, réaction à la stimulation)

B. Évaluation des facteurs de risque d'infection néonatale
Une antibioprophylaxie pendant 48 heures (Section 10.3.3) est indiquée si le nouveau-né présente :

• 1 facteur de risque majeur (sauf si, pour une rupture prolongée des membranes ≥ 18 heures ou une fièvre maternelle, la mère a reçu une antibiothérapie adéquate c.-à-d. au moins 2 doses d'ampicilline IV espacées de 4 heures, avec la dernière dose administrée dans les 4 heures précédant la naissance) 

OU

• 3 facteurs de risque mineurs (ou plus)

C. Évaluation des facteurs de risque d'hypoglycémie

• Contrôler la glycémie dans l'heure qui suit la naissance chez les nouveau-nés qui présentent l'un de ces facteurs de risque :
  •  Poids de naissance < 2500 g ou > 4000 g
  •  Diabète maternel
  •  Traitement maternel par le labétalol
  •  Difficulté d’attachement au sein ou de succion.
• Si la glycémie est normale (≥ 2,5 mmol/litre ou ≥ 45 mg/dl), vérifier que le nouveau-né tète au moins toutes les 3 heures. Mesurer sa glycémie avant chaque repas jusqu'à l’obtention de 3 résultats normaux consécutifs. 
• Si la glycémie est < 2,5 mmol/litre ou < 45 mg/dl), voir hypoglycémie, Section 10.3.4.

D. Evaluation du risque de transmission mère-enfant 
Si cela n'a pas été fait avant la naissance, rechercher la présence d'une infection maternelle transmissible au nouveau-né (Section 10.4).

Préventions systématiques

Conjonctivite à gonocoque

Appliquer le plus tôt possible et de préférence dans l’heure qui suit la naissance : une bande de 1 cm de tétracycline 1% pommade ophtalmique dans chaque œil.
Remarque : si la mère présente une infection génitale symptomatique au moment de l’accouchement, se référer à la Section 10.4.

Maladie hémorragique du nouveau-né

Administrer de la phytoménadione (vitamine K₁) IM dans la face antérolatérale de la cuisse, dans les premières heures de vie :

• Nouveau-né de 1500 g et plus : 1 mg dose unique (0,1 ml si ampoule 2 mg/0,2 ml)
• Nouveau-né de moins de 1500 g : 0,5 mg dose unique (0,05 ml si ampoule 2 mg/0,2 ml)

Rachitisme et carence en vitamine D

Les nouveau-nés particulièrement à risque (nouveau-nés prématurés, petits poids de naissance, malnutrition maternelle, carence en vitamine D dans la région) et si possible tous les autres nouveau-nés doivent recevoir de la vitamine D pendant 6 mois :

• colécalciférol (vitamine D₃) ou ergocalciférol  (vitamine D₂) PO :
  • Nouveau-né prématuré et nouveau-né vivant dans une zone où le risque de carence en vitamine D est élevé : 600 à 1200 UI une fois par jour 
  • Nouveau-né à terme : 400 à 800 UI une fois par jour

Remarque : le nombre d'UI par goutte de solution orale varie selon les présentations. Se conformer aux instructions du fabricant.

Transmission mère-enfant du HIV

Tous les nouveau-nés de mères positives au HIV doivent recevoir un traitement antirétroviral dès que possible.
Se référer au protocole de PTME en vigueur.

Vaccinations

Les vaccins hépatite B monovalent et BCG sont recommandés dès que possible après la naissance pour tous les nouveau-nés, y compris les petits poids de naissance et les prématurés. Le vaccin polio oral dans les zones endémiques ou à risque d’importation du poliovirus.
Pour le vaccin polio oral, la dose administrée à la naissance est une dose additionnelle (appelée et notée « Dose 0 »). Elle n’est pas comptabilisée dans les 3 doses requises en période post-natale selon le Programme Élargi de Vaccination.
La dose de vaccin hépatite B administrée à la naissance vise à prévenir la transmission de la maladie de la mère à l’enfant. Il est recommandé de l’administrer le plus rapidement possible, de préférence dans la salle d'accouchement et au moins dans les premières 24 heures de vie. Son administration est encore possible au-delà mais plus le vaccin est administré tard, moins la protection est efficace [1] Citation 1. Weekly epidemiological record/Relevé épidémiologique hebdomadaire : Hepatitis B vaccines/Vaccins anti-hépatite B, 2 october 2009, 84^th year/2 octobre 2009, 84^e année, No. 40, 2009, 84, 405–420.
http://www.who.int/wer/2009/wer8440.pdf [2] Citation 2. Vaccines. Sixth edition by Stanley Plotkin, Walter Orenstein and Paul Offit (2013). .

Tableau 10.3 - Vaccination du nouveau-né

10.1.2 Au-delà des premières heures de vie

La mortalité néonatale (et maternelle) est particulièrement élevée dans les 24 heures qui suivent l’accouchement. Encourager les femmes à rester à la maternité pendant cette période. 

Pendant les premières 24 heures (ou au-delà si la mère reste à la maternité plus de 24 heures), assurer un suivi du nouveau-né et noter les résultats sur sa fiche de suivi :

• Surveiller :
  •  Signes de danger
  •  Température, fréquence cardiaque et respiratoire 2 fois par jour 
  •  Poids une fois par jour
  •  Miction et transit
• Garder le cordon propre, sec et à l’air (pas de pansement).
• Observer l’allaitement.

Pour les nouveau-nés de petit poids de naissance, se référer à la Section 10.5.

Pour les conditions de sortie du nouveau-né, se référer à la Section 10.6.