La transmission de M. tuberculosis est principalement interhumaine et s’effectue essentiellement par voie aérienne. La source de l'infection est en général une personne atteinte de TB pulmonaire (TBP) ou de TB laryngée. En toussant, parlant ou éternuant, la personne produit de fines gouttelettes infectieuses. Le diamètre de ces gouttelettes appelées « droplet nuclei » est d’environ 1 à 5 microns. Elles peuvent rester en suspension dans l'air pendant plusieurs heures.
La contamination se produit lors de l’inhalation de ces gouttelettes infectieuses. Les rayons ultraviolets (provenant du soleil ou de sources artificielles), ainsi que la ventilation, réduisent le risque de transmission (Chapitre 14).
Les autres modes de transmission sont beaucoup moins fréquents. L’inoculation cutanée ou muqueuse est rare, toutefois, des cas ont été observés chez le personnel de laboratoire. Des infections congénitales (par voie transplacentaire ou par aspiration ou ingestion de liquide amniotique infecté au cours de la naissance) ont été rapportées mais sont très rares. Il n'y a pas de transmission par le lait maternel.
La contagiosité d'une personne atteinte de TB est liée à la quantité de bacilles présents dans ses crachats. Les patients positifs à l'examen microscopique des crachats sont de loin les plus contagieux. Ceux positifs à la culture mais négatifs à l'examen microscopique le sont moins. Ils contribuent toutefois à la transmission de la TB car ils sont souvent diagnostiqués tardivement.
Les personnes infectées par M. tuberculosis mais qui n’ont pas développé de TB active (c.-à-d. qui ont une infection tuberculeuse latente) ne sont pas contagieux. Les personnes atteintes de TB extrapulmonaire (TBEP) ne le sont qu’exceptionnellement.
En général, les enfants sont moins contagieux que les adultes, probablement parce qu’ils toussent moins, produisent peu de crachats et que leur charge bacillaire plus faible.
Une personne exposée à un patient tuberculeux contagieux n’est pas nécessairement infectée par M. tuberculosis. La probabilité de transmission du bacille dépend de plusieurs facteurs :
Contagiosité du patient-source (facteur le plus important)
• Statut bactériologique : les patients à frottis positif sont les plus contagieux ;
• Virulence du bacille : certaines souches sont plus transmissibles et/ou plus susceptibles de provoquer une TB active.
Environnement dans lequel a lieu l'exposition
• Le plein air et l’ensoleillement sont des conditions dans lesquelles la transmission est moins susceptible de se produire. Les petites pièces et les pièces non ventilées offrent des conditions favorables à la transmission.
• La proximité entre la personne atteinte de TB et la personne contact joue un rôle important (p. ex. dormir à côté d'une personne atteinte de TB est plus risqué que dormir à 20 mètres d'elle).
Durée de l'exposition
Les personnes en contact étroit et prolongé avec des personnes atteintes de TB sont les plus à risque d'être infectées par M. tuberculosis. Les contacts proches peuvent être des membres de la famille, colocataires, amis, collègues ou toute personne qui passe plusieurs heures par jour avec le patient contagieux.
Le meilleur moyen d'interrompre la transmission est de commencer, le plus rapidement possible, un traitement antituberculeux efficace car les personnes atteintes de TB à frottis positif non diagnostiquée et non traitée transmettent le bacille.