12.4 Traitement concomitant de la TB et du VIH


Le traitement antirétroviral améliore considérablement la survie des patients infectés par le VIH et réduit considérablement l’incidence de la TB au niveau des individus et des populations.

Il doit être initié chez tout patient séropositif atteint de TB évolutive, quel que soit le taux de CD4. Débuter d’abord le traitement antituberculeux puis le traitement antirétroviral dès que possible et dans les 8 semaines qui suivent le début du traitement antituberculeux1,2,3.

Pour les patients suivants, le risque de décès est élevé, envisager l’introduction des antirétroviraux (ARV) au cours des 2 premières semaines :

– Patients ayant un taux de CD4 bas (en particulier < 50) ;
– Jeunes enfants (en particulier < 1 an) ;
– Patients atteints de TB pharmacorésistante.

Le traitement ARV de première ligne doit comporter 2 inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (NRTI) + 1 inhibiteur non nucléosidique de transcriptase inverse (NNRTI). Parmi les NNRTI, utiliser de préférence l'éfavirenz (EFV) chez les patients débutant un traitement antirétroviral au cours du traitement antituberculeux. Il y a moins d’interactions entre l'EFV et les rifamycines qu’entre les rifamycines et les autres NNRTI. Le NRTI de choix pour le traitement de première ligne est le ténofovir (TDF), associé à la lamivudine (3TC) ou l'emtricitabine (FTC). Si le TDF n'est pas disponible, préférer la zidovudine (AZT) à la stavudine (d4T) en raison des effets indésirables à long terme.

En résumé, chez les adultes et adolescents :

– L’association ténofovir/lamivudine/éfavirenz (TDF/3TC/EFV) est le traitement de première ligne en raison de sa simplicité d’administration (une prise par jour) et de la disponibilité d'une association à dose fixe.

– En cas d’effets secondaires neuropsychiques graves dus à l'EFV :
a) Associer trois NRTI : zidovudine/lamivudine/abacavir (AZT/3TC/ABC) ;
ou
b) Remplacer la rifampicine (R) par la rifabutine (Rfb, 300 mg/jour) et débuter la névirapine (NVP) à demi-dose pendant 2 semaines ;
ou
c) Donner ténofovir/lamivudine/névirapine (TDF/3TC/NVP) sans débuter la NVP à demidose si le patient est sous traitement antituberculeux de première ligne contenant de la rifampicine. Chez les patients ayant des CD4 > 250, une surveillance clinique étroite est recommandée, ainsi qu’une surveillance des ALAT à 4, 8 et 12 semaines.