12.5 Interactions médicamenteuses

12.5.1 Antituberculeux et antirétroviraux

Rifamycines et antirétroviraux

En raison de l’effet inducteur enzymatique des rifamycines, des interactions rifamycines- NNRTI et rifamycines-inhibiteurs de la protéase (IP) sont prévisibles chez les patients sous ARV. Pour les associations possibles entre ARV et rifamycines, se référer au Tableau 12.1.

Patients sous NVP au moment du diagnostic de la TB :
– Si la rifabutine est disponible, donner HZE-Rfb pendant 2 mois puis H-Rfb pendant 4 mois.
– Si la rifabutine n’est pas disponible, remplacer la NVP par l’EFV 600 mg. Lorsque le traitement antituberculeux est terminé, il est possible de reprendre la NVP1 .
– Si la rifabutine n’est pas disponible et que l’EFV est contre-indiqué, voir les options dans la section précédente.

Patients sous IP :
– En cas d’association IP-rifamycines, les concentrations sériques d’IP peuvent descendre en dessous du seuil thérapeutique alors que les concentrations sériques des rifamycines peuvent atteindre des niveaux toxiques.
– La rifabutine a un effet inducteur enzymatique moins important que la rifampicine ; elle est préférée à la rifampicine chez les patients sous IP.
– Si la rifabutine n’est pas disponible, les doses de lopinavir et ritonavir (LPV/r) doivent être augmentées de manière significative chez les patients sous LPV/r et rifampicine (Tableau 12.1). Surveiller les enzymes hépatiques.

Tableau 12.1 - Associations ARV et rifamycines


Rifampicine

Rifabutine

NNRTI

Névirapine (NVP)

Ne pas associer sauf si la Rfb n’est pas disponible et qu’il n’existe pas d’alternative.

Rfb : 300 mg/jour
NVP : dose habituelle

Efavirenz (EFV)

Association possible.
R : dose habituelle
EFV : 600 mg/jour


NRTI

Abacavir (ABC)




Association possible sans adaptation de dose.




Didanosine (ddI)

Lamivudine (3TC)

Stavudine (d4T)

Zidovudine (AZT)

Ténofovir (TDF)

IP

Indinavir (IDV)

Ne pas associer

Rfb : 300 mg/jour
IDV : 1 g toutes les 8 heures

Nelfinavir (NFV)

Ne pas associer

Rfb : 300 mg/jour
NFV : dose habituelle

Lopinavir/ritonavir (LPV/r)

Association possible si la Rfb n’est pas disponible.
LPV/r : doubler la dose de LPV/r (800 mg/200 mg deux fois par jour)
R : dose habituelle

Rfb : 150 mg/jour4
LPV/r : dose habituelle

Atazanavir/ritonavir (ATZ/r)

Ne pas associer

Rfb : 150 mg 3 fois par semaine5
ATZ/r : dose habituelle

Bédaquiline et antirétroviraux6,7

Les données sur les interactions médicamenteuses entre la bédaquiline et les ARV sont extrêmement limitées.
– NNRTI : l’EFV (inducteur enzymatique) diminuerait de moitié la concentration de bédaquiline. La NVP n’affecte pas les concentrations de bédaquiline de manière significative.
– NRTI : il est peu probable que les NRTI affectent la concentration de bédaquiline.
– IP : le ritonavir est un inhibiteur enzymatique. L’utilisation simultanée de lopinavir boosté par le ritonavir (LPV/r) avec la bédaquiline pourrait résulter en une accumulation significative de bédaquiline et de ses métabolites. Cette association n’est donc pas recommandée.

Par conséquent, les trithérapies suivantes peuvent être envisagées en association avec la bédaquiline :
1) 2 NRTI + névirapine : p.ex. AZT/3TC ou FTC/NVP ou TDF/3TC/NVP ;
ou
2) 3 NRTI : p.ex. AZT/3TC/ABC.

Fluoroquinolones et didanosine

Les formulations de didanosine tamponnées contiennent de l'aluminium ou du magnésium qui peut réduire l'absorption des fluoroquinolones si celles-ci sont prises simultanément. S'il est impossible d'éviter de prescrire ensemble ces deux médicaments, administrer la didanosine 2 heures après la fluoroquinolone. Cette précaution n’est pas nécessaire avec la formulation de didanosine à enrobage gastrorésistant.

D’autres interactions entre antituberculeux et ARV sont possibles, ce qui rend le traitement plus complexe. Pour la plupart des médicaments utilisés dans le traitement de la TB pharmacorésistante, aucune étude d'interactions avec les ARV n’a été réalisée.

12.5.2 Autres interactions médicamenteuses

Il existe des interactions entre la rifampicine et les médicaments utilisés dans le traitement des infections opportunistes.

La rifampicine peut diminuer les concentrations sanguines du fluconazole de 25 à 50%. Les deux médicaments doivent être pris à 12 heures d'intervalle (rifampicine le matin, fluconazole le soir), sans adaptation de doses. Toutefois, une surveillance clinique étroite est nécessaire et la dose de fluconazole devra éventuellement être augmentée si l'amélioration clinique n'est pas satisfaisante.

Pour le traitement d’une candidose orale, utiliser les comprimés muco-adhésifs de miconazole (aucune interaction avec la rifampicine).



Footnotes
Ref Notes
1

Si un patient sous EFV reprend la NVP à la fin du traitement antituberculeux, ne pas reprendre la NVP à demi-dose.