1.3 Évolution du bacille dans l'organisme

Lorsqu'une personne inhale des gouttelettes contenant M. tuberculosis, la plupart des gouttelettes de grande taille se logent dans les voies respiratoires supérieures (nez et gorge) où il est peu probable que l'infection se développe. En revanche, des gouttelettes de petite taille peuvent atteindre les alvéoles pulmonaires, où l'infection peut alors se développer.

1.3.1 Primo-infection et infection tuberculeuse latente

Après la contamination, M. tuberculosis se multiplie lentement dans l’organisme, le plus souvent dans les alvéoles terminales des poumons (foyer primaire) et dans les ganglions des aires de drainage correspondantes : c’est la primo-infection. Le foyer primaire et l’adénopathie hilaire constituent le « complexe primaire ».

En un à deux mois, sous l'action des lymphocytes et des macrophages (immunité cellulaire), le foyer primaire est circonscrit et encapsulé avec une zone centrale de nécrose parenchymateuse (lésions caséeuses). Il n'est en général pas détectable à la radiographie pulmonaire, sauf s'il se calcifie ou se développe considérablement. La primo-infection est en général asymptomatique. Dans la majorité des cas (90 à 95% des personnes non infectées par le VIH), les lésions pulmonaires guérissent progressivement [1] Citation 1. World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis. Module 1: prevention – tuberculosis preventive treatment. Geneva: World Health Organization; 2020. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/331170/9789240001503-eng.pdf?sequence=1 .

Au cours de la primo-infection, une immunité spécifique apparaît et l'on observe une réaction cutanée positive à la tuberculine [2] Citation 2. Ahmad, S. Pathogenesis, immunology, and diagnosis of latent Mycobacterium tuberculosis infection. Clin Dev Immunol. 2011: p. 814943.
https://doi.org/10.1155/2011/814943 . Cette réponse immunitaire peut persister sans signes cliniques de TB, la personne est infectée mais ne développe pas la maladie, c'est ce que l'on appelle l'infection tuberculeuse latente (ITL).

Parmi les personnes infectées, 5 à 10% développeront une TB active au cours de leur vie [1] Citation 1. World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis. Module 1: prevention – tuberculosis preventive treatment. Geneva: World Health Organization; 2020. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/331170/9789240001503-eng.pdf?sequence=1 . Pour les personnes co-infectées par le VIH, ce risque est beaucoup plus élevé.

1.3.2 Tuberculose active

Avant que l’immunité ne s’installe, les bacilles provenant du complexe primaire peuvent être disséminés dans l’organisme via le système lymphatique ou la circulation sanguine.
Des foyers secondaires peuvent se constituer, en particulier dans les poumons, ganglions lymphatiques, membranes séreuses, méninges, os et reins. Dès que la réponse immunitaire est activée, la plupart de ces foyers disparaissent spontanément. Toutefois, certains bacilles peuvent rester dormants dans les foyers secondaires pendant des mois voire des années.
Différents facteurs peuvent réduire la réponse immunitaire (p. ex. l'infection par le VIH) et conduire à la réactivation des bacilles et à leur multiplication dans un ou plusieurs de ces foyers. Cette réactivation ou la progression de foyers primaires ou secondaires entraîne une TB active [3] Citation 3. Ai, JW, et al. Updates on the risk factors for latent tuberculosis reactivation and their managements. Emerging Microbes & Infections, 2016. 5: p. e10. 
http://doi.org/10.1038/emi.2016.10 .
Une lésion tuberculeuse active contient des bacilles à multiplication active, lente ou sporadique ainsi que des bacilles dormants.
Même si la TB active peut survenir des mois ou des années après l'infection primaire, la moitié des cas apparaissent dans l'année qui suit l'infection [4] Citation 4. Narasimhan P, Wood J, Macintyre CR, Mathai D. Risk factors for tuberculosis. Pulm Med. 2013;2013:828939.
https://doi.org/10.1155/2013/828939 .

1.3.3 Facteurs de risque de développer une tuberculose active

Certains facteurs augmentent le risque de développer une TB active au cours des 2 premières années qui suivent l'infection. Ces facteurs sont : une réponse immunitaire faible, l’existence de lésions pulmonaires préalables et l'intensité de l'exposition [4] Citation 4. Narasimhan P, Wood J, Macintyre CR, Mathai D. Risk factors for tuberculosis. Pulm Med. 2013;2013:828939.
https://doi.org/10.1155/2013/828939 .

Réponse immunitaire faible :

• Co-infection par le VIH
• Enfant de moins de 5 ans
• Malnutrition
• Personnes de plus de 60 ans
• Diabète
• Autres facteurs de risque : corticothérapie prolongée, thérapie immunosuppressive, maladie rénale sévère, consommation chronique d'alcool ou de stupéfiants, certains cancers (p. ex. leucémie, maladie de Hodgkin, cancer ORL), grossesse

Lésions pulmonaires préalables :

• Consommation de tabac
• Silicose
• Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO)

Intensité de l'exposition (nombre élevé de bacilles inhalés) :

• Contagiosité élevée du patient-source
• Environnement mal ventilé
• Proximité du patient-source, y compris pour les résidents et employés d'institutions telles que centres de détention, pensionnats, résidences médicalisées, etc.
• Longue durée de l'exposition