3.2 Hématome rétro-placentaire (HRP)

Hématome entre le placenta et la paroi utérine, dû au décollement prématuré d’un placenta normalement inséré, avant l’expulsion du fœtus. L’hématome sépare de manière complète ou partielle le placenta de la paroi utérine.

L’HRP survient souvent lors d’un traumatisme ou en cas d’hypertension artérielle ou pré-éclampsie.

Le processus entraîne chez la mère des troubles de l’hémostase (coagulation intravasculaire disséminée) avec un risque d’hémorragie secondaire sévère.

L’évacuation utérine (voie vaginale ou césarienne) est une urgence vitale pour la mère et le fœtus, quel que soit le terme de la grossesse.

3.2.1 Diagnostic

Le diagnostic est clinique. Il doit être suspecté devant les signes suivants :

• Douleur abdominale brutale, intense, continue.
• Utérus « de bois », dur, contracté en permanence.
• Hémorragie brutale de sang noirâtre, peu abondant. Le saignement peut être abondant en cas de troubles de la coagulation associés.
• Etat de choc, non proportionnel à l’importance de l’hémorragie extériorisée (saignement intra-utérin) : pouls rapide ou filant ou imprenable, pression artérielle très basse ou imprenable, respiration rapide, pâleur, sensation de froid, peau moite, agitation et anxiété.
• Hypoxie fœtale dépendant de l’importance du décollement placentaire : ralentissement du rythme cardiaque fœtal ou disparition des bruits du cœur.
• Lors de la rupture des membranes, le liquide est rouge, de façon homogène.

Le tableau est parfois incomplet : saignement vaginal absent, pas de contracture, pas de souffrance fœtale.

L’échographie, lorsqu’elle est disponible, est utile pour vérifier la vitalité fœtale.

3.2.2 Conduite à tenir

Voir aussi l'algorithme.

• Poser une voie veineuse de gros calibre (cathéter 16-18G) et perfuser du Ringer lactate.
• Mesurer pouls et pression artérielle ; évaluer l’importance des saignements. En l’absence de caillots, penser à un trouble de la coagulation.
• En périphérie, organiser si possible un transfert en structure SONUC car il faut s’attendre à transfuser, réaliser une césarienne voire une hystérectomie et prendre en charge une hémorragie du post-partum.

Pour évaluer un trouble de la coagulation [1] Citation 1. World Health Organization. Managing complications in pregnancy and childbirth. A guide for midwives and doctors. Geneva 2017.
http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/255760/9789241565493-eng.pdf?sequence=1 :

• Prendre 2 ml de sang dans un tube à essai en verre sec et propre (environ 10 mm x 75 mm).
• Tenir le tube dans un poing fermé pour le maintenir au chaud (± 37 °C).
• Au bout de 4 minutes, incliner lentement le tube pour voir si un caillot se forme puis recommencer toutes les minutes jusqu’à ce que le sang soit coagulé et qu’il soit possible de retourner complètement le tube.
• L'absence de formation de caillot après 7 minutes ou un caillot mou ou qui se désagrège facilement est en faveur d'un trouble de la coagulation.

Pour la transfusion :

• Déterminer le groupe de la patiente ;
• Sélectionner des donneurs potentiels en vue d’une transfusion de sang total frais ;
• En cas de transfert, la femme doit être accompagnée de membres de sa famille susceptibles de donner du sang ;
• En cas d’hémorragie modérée sans troubles de la coagulation, transfuser des concentrés de globules rouges ou du sang total ;
• En cas d’hémorragie massive et/ou de troubles de la coagulation, transfuser du sang total frais (prélevé depuis moins de 4 heures et qui n’a pas été réfrigéré) ou des concentrés de globules rouges ou du sang total associés à du plasma frais congelé ;
• Le sang ou tout autre produit sanguin doit obligatoirement avoir été testé avant d’être transfusé (HIV-1, HIV-2, hépatite B, hépatite C, syphilis, et paludisme en zone endémique).

L’accouchement doit être réalisé rapidement, et si possible, avant la survenue de troubles de la coagulation. La césarienne, lorsqu’elle n’est pas indiquée d’emblée, s’impose lorsque la progression du travail est trop lente, même en cas de mort fœtale in utero.

Conduite à tenir en cas d'HRP