6.4 Césarienne

La réalisation d’une césarienne nécessite une expertise technique et une bonne connaissance obstétricale pour une indication appropriée. Elle peut présenter des difficultés (hémorragie, difficulté d’extraction fœtale, etc.) et entraîner des complications (plaie vésicale, déchirure utérine, traumatisme fœtal, etc.). Comparée à un accouchement par voie vaginale, quel que soit l’environnement dans lequel elle est réalisée, la césarienne est associée à une mortalité maternelle supérieure et à un risque accru de complications lors des grossesses ultérieures.

6.4.1 Indications

Absolues

Ces situations mettent directement en jeu le pronostic vital maternel (1 à 2% de l’ensemble des accouchements) [1] Citation 1. UON Network. L'approche des besoins non couverts pour les interventions obstétricales majeures. Concepts, principes généraux et réseau international, 2018.
http://www.uonn.org/wp-content/uploads/2018/09/guide1_fr.pdf :

• Hémorragie ante-partum sévère (tachycardie, hypotension) non contrôlée.
• Présentation vicieuse fixée (épaule, front, face avec menton postérieur).
• Disproportion fœto-pelvienne absolue (partogramme montrant un défaut de progression en phase active du travail malgré une bonne dynamique utérine) et impossibilité d’extraction instrumentale.
• Rupture utérine.
• Antécédent de 3 césariennes ou plus.

Relatives

L’indication de césarienne doit prendre en compte les bénéfices/risques pour la mère et l’enfant dans le contexte donné : accès aux services de soins, disponibilité et niveau des soins néonatals.
Les risques maternels doivent être évalués à court (décès, infection, accident thrombo-embolique, etc.) et moyen/long terme (rupture utérine ultérieure, placenta praevia ou accreta lors d’une prochaine grossesse, etc.). Dans les contextes où l’accès aux services de soins est difficile et le taux de fertilité élevé, les risques maternels sont souvent supérieurs aux bénéfices potentiels pour l’enfant. Dans tous les cas, la femme doit être informée des alternatives à la césarienne avec leurs risques et bénéfices afin de lui permettre de faire un choix.

Remarque : lorsqu'une césarienne a été programmée, elle doit être réalisée à partir de 39 SA. Avant 39 SA, les naissances par césarienne en dehors du travail, même non prématurée (37-38 SA) sont associées à un risque élevé de détresse respiratoire néonatale. Ce risque existe quel que soit le poids estimé du fœtus. Si le terme est imprécis et qu'il existe un risque très élevé de rupture utérine (p. ex. antécédent de rupture utérine grave ou plus de 3 césariennes), envisager la césarienne avant le début du travail, au cours du neuvième mois, en se préparant à prendre en charge une détresse respiratoire néonatale. Dans les autres indications, il est préférable d’attendre le début du travail pour réaliser la césarienne. Dans ces conditions, si la femme habite loin, lui proposer de résider, au cours du neuvième mois, à proximité de la structure où elle doit accoucher, dans sa famille ou dans un centre d’hébergement (« maison d’attente de la maternité »).

6.4.2 Pré-requis à la réalisation d’une césarienne

• Ressources humaines qualifiées pour poser l’indication, réaliser l’anesthésie et la chirurgie.
• Structure appropriée (bloc opératoire, stérilisation, salle de réveil, transfusion sanguine).
• Equipement approprié.
• Soins et surveillance appropriés.

6.4.3 Prise en charge pré-opératoire

• Consentement de la patiente.
• Évaluation par l’anesthésiste.
• Prévention systématique des effets de l’inhalation du contenu gastrique acide :
• cimétidine PO (cp effervescent) : 200 mg dans 30 ml d’eau, 20 minutes avant la chirurgie

6.4.4 Prise en charge per-opératoire

• Préparation cutanée standard du site opératoire.
• Pose d’une sonde de Foley.
• Antibioprophylaxie systématique : céfazoline IV lente a Citation a. Chez les patientes ayant un antécédent de réaction d’hypersensibilité immédiate à une pénicilline (urticaire, troubles respiratoires, œdème) : clindamycine IV 900 mg dose unique + gentamicine IV 5 mg/kg dose unique.  : 2 g dose unique (à administrer de préférence 60 minutes avant l’incision) [2] Citation 2. Sullivan SA, Smith T, Chang E, et al. Administration of cefazolin prior to skin incision is superior to cefazolin at cord clamping in preventing postcesarean infectious morbidity: a randomized, controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2007; 196; 455.e1-455.e5. .
• Antibiothérapie appropriée en cas de b Citation b. Une mort fœtale in utero, un liquide amniotique teinté ou méconial et une tentative initiale d’extraction par voie vaginale ne sont pas des indications d’antibiothérapie.  :
  • rupture prolongée des membranes, infection intra-utérine (Chapitre 4, Section 4.9) ;
  • péritonite, rupture utérine infectée ou prolongée ou choc septique.

• Administration d’oxytocine :
  • 10 UI en IV lente systématiquement après le clampage du cordon, puis,
  • 20 UI dans 1 litre de Ringer lactate à administrer en 2 heures au rythme de 160 gouttes par minute (en cas d’hémorragie persistante, il est possible d’administrer jusqu’à 60 UI max.).

6.4.5 Prise en charge post-opératoire

• Surveillance initiale rapprochée :
  • Signes vitaux, saignement, analgésie, etc. en salle de réveil.
  • Transfert en service d’hospitalisation après avis de l’anesthésiste.

• Analgésiques (par voie orale chaque fois que possible) :
  • Prescription systématique d'antalgiques à heures fixes :
    • J0 à J1, tramadol : 50 mg toutes les 8 heures
    • J0 à J3, ibuprofène : 400 mg toutes les 8 heures
    • J0 à J5, paracétamol : 1 g toutes les 6 heures
    • Adapter le traitement selon l’auto-évaluation de la douleur. Si nécessaire, ajouter de la morphine : 10 mg toutes les 4 heures.
  • Auto-évaluation systématique et régulière de la douleur (échelle d'auto-évaluation), se référer au Guide clinique et thérapeutique, MSF.
  • Respecter les contre-indications ; éviter les anti-inflammatoires non stéroïdiens dans les situations où la coagulation et la fonction rénale peuvent être altérées (sepsis, pré-éclampsie).

Le chirurgien peut réaliser une infiltration de la cicatrice en fin d’intervention avec lévobupivacaïne 0,5% (150 mg ou 2 mg/kg, maximum 30 ml), ce qui permet d'augmenter l'analgésie dans les 4 à 8 premières heures post-opératoires.

• Thromboprophylaxie (héparine de bas poids moléculaire) :
  • Non systématique si césarienne non compliquée.
  • Souhaitable en cas de :
    • Césarienne compliquée d’une hystérectomie.
    • Antécédent de thrombose veineuse profonde.
    • Présence de 2 facteurs de risque thrombo-embolique (infection, travail prolongé, pré-éclampsie, hémorragie sévère, drépanocytose).

• Perfusion et cathéter veineux :

En cas de césarienne non compliquée :

• J0 : un litre de glucose 5% et un litre de Ringer lactate sur 24 heures
• J1 : retrait de la voie veineuse

• Alimentation :
  • Rachi-anesthésie : reprise de la boisson après 2 heures post-opératoires.
  • Anesthésie générale : reprise de la boisson après 4 heures post-opératoires.
  • Césarienne non compliquée (pas d’hystérectomie associée, ni de pelvi-péritonite) : repas léger après 6 heures post-opératoires. Il n’est pas nécessaire d’attendre la reprise des gaz.

• Sonde vésicale :

Ablation systématique de la sonde à J1, sauf si :

• Urines sanguinolentes au moment de retirer la sonde.

• Diurèse inférieure à 500 ml par 24 heures.
• Complication per/post-opératoire (attendre l’avis chirurgien et/ou de l’anesthésiste).

• Mobilisation précoce :
  • J0 : position assise au bord du lit dès 6 heures post-opératoires.
  • J1 : premier lever.

• Pansement et ablation des fils :
  • Si bonnes conditions d’hygiène : cicatrice à l’air dès J1.
  • Sinon, retrait du pansement à J5 (ou à la sortie si séjour inférieur à 5 jours). Ne faut pas refaire le pansement tous les jours.
  • Ablation des fils cutanés (si non résorbables) à J7.

• Toilette :

Douche simple ; pas de toilette intra-vaginale.

• Allaitement :
  • Commencer l’allaitement le plus tôt possible.
  • Surveiller le nouveau-né (risque de somnolence en cas d’administration de tramadol ou de morphine à la mère).

• Documentation :
  • Compte rendu opératoire.
  • A la sortie : remise à la patiente d’un document indiquant l’indication de la césarienne et le type d’hystérotomie réalisée (corporéale/segmentaire) pour décider de la voie d’accouchement lors d’une grossesse ultérieure.