4.6 الولادة بالجراحة القيصرية

يتطلب إجراء الولادة بالجراحة القيصرية خبرة ومعرفة توليدية جيدة لتحديد الدواعي المناسبة. قد تكون هناك صعوبات (النزف، صعوبة استخراج الجنين، إلخ.)، ومضاعفات (إصابة المثانة، تمزق الرحم، رضح الجنين، إلخ.). مقارنةً بالولادة المهبلية، ترتبط الولادة بالجراحة القيصرية بمعدل أعلى لوفيات الأمهات وخطورة متزايدة لحدوث مضاعفات بأي حمل مستقبلي، وذلك بغض النظر عن الظروف التي يتم إجراؤها فيها.

1.4.6 الدواعي

المُطلقة

تهدد هذه المواقف حياة الأم بشكل مباشر (1-2% من جميع الولادات) ^{[1] Citation 1. UON Network. Tackling Unmet Need for Major Obstetric Interventions. Concepts, General Principles and International Network, 2018.
http://www.uonn.org/wp-content/uploads/2018/09/guide1.pdf} :
– نزف سابق للولادة شديد لا يمكن السيطرة عليه (تسرع القلب ونقص ضغط الدم).
– سوء المجيء الذي لا يمكن تدويره (االكتفي، الجبهي أو الوجهي بالوضعية الذقنية الخلفية).
– عدم التناسب المطلق بين حجم الجنين وحوض الأم (يظهر مخطط المخاض (بارتوغراف) فشل التقدم في الطور النشط للمخاض على الرغم من ديناميكا الرحم الجيدة) وعدم إمكانية إجراء الاستخراج بالأدوات.
– تمزق الرحم.
– سابقة إجراء ثلاث ولادات بالجراحة القيصرية أو أكثر.

النسبية

عند اتخاذ قرار إجراء الولادة بالجراحة القيصرية يجب الأخذ بعين الاعتبار المخاطر/المنافع بالنسبة للأم والجنين في سياق معين: إمكانية الوصول للخدمات وتوافر ومستوى رعاية حديثي الولادة.
يجب تقييم المخاطر بالنسبة للأم على المدى القصير (الوفاة، العدوى، الانصمام الخثاري، إلخ.)، وعلى المدى المتوسط/الطويل (تمزق الرحم المستقبلي، المشيمة المُنْزاحة أو الملتصقة خلال حمل آخر، إلخ.). في سياقات صعوبة الوصول للخدمات وارتفاع معدل الخصوبة، غالبًا ما تفوق المخاطر بالنسبة للأم المنافع المحتملة بالنسبة للجنين. في كافة الأحوال، يجب مشاركة المعلومات حول بدائل الولادة بالجراحة القيصرية ومخاطرها ومنافعها مع المرأة مما يمكنها من الاختيار.

ملاحظة: عند التخطيط للولادة بالجراحة القيصرية، يجب أن تتم عند 39 أسبوع منذ آخر دورة شهرية أو بعد ذلك. قبل 39 أسبوع منذ آخر دورة شهرية، ترتبط الولادة بالجراحة القيصرية بدون مخاض -حتى عندما لا يكون باكرًا (مبتسرًا) (37-38 أسبوع منذ آخر دورة شهرية)- بخطورة مرتفعة لحدوث ضائقة تنفسية وليدية. يكون هذا الخطر موجودًا بغض النظر عن وزن الجنين المقدر. في حال كان تاريخ (موعد) الولادة غير مؤكد وهناك خطورة مرتفعة للغاية لحدوث تمزق الرحم (مثل، سوابق تمزق الرحم الشديد أو إجراء أكثر من ثلاث ولادات بالجراحة القيصرية)، يجب الأخذ بعين الاعتبار إجراء الولادة بالجراحة القيصرية قبل بدء المخاض، خلال الشهر التاسع من الحمل، مع الاستعداد لتدبير الضائقة التنفسية الوليدية. في دواع أخرى، يفضل الانتظار حتى تبدأ المرأة المخاض لإجراء الولادة بالجراحة القيصرية. في هذه الظروف، في حال كانت المريضة تقيم بعيدًا، يجب التوصية بانتقالها إلى مكان قريب من المرفق الذي ستتم فيه الولادة خلال الشهر التاسع من الحمل، سواءًا مع العائلة أو في مرفق سكني (دار استقبال الحوامل قبيل الولادة).

2.4.6 المتطلبات الأساسية لإجراء الولادة بالجراحة القيصرية

– موارد بشرية ماهرة لتحديد وجود داع لإجراء الجراحة وتطبيق التخدير وإجراء الجراحة.
– المرافق الملائمة (غرفة العمليات، التعقيم، غرفة الإفاقة التالية للجراحة، نقل الدم).
– المعدات الملائمة.
–الرعاية والمراقبة الملائمة.

3.4.6 الرعاية قبل الجراحة

– موافقة المريضة.
– تقييم التخدير.
– العلاج الوقائي الروتيني من استنشاق الحمض المعدي:
سيميتيدين الفموي (أقراص فوارة): 200 ملغ في 30 مل من الماء قبل 20 دقيقة من الجراحة

4.4.6 الرعاية المحيطة بالجراحة

– تحضير الجلد للجراحة بالتدابير القياسية.
– إدخال قثطار فولي.
– العلاج الوقائي الروتيني بالمضادات الحيوية: (سيفازولين بالحقن الوريدي البطيء أ Citation أ. بالنسبة للمريضات اللاتي لديهن سابقة تفاعلات فرط التحسس الفورية من البنسيلين (شرى، مشاكل تنفسية أو وذمة): كليندامايسين الوريدي 900 ملغ جرعة واحدة + جنتامايسين الوريدي 5 ملغ/كغ جرعة واحدة. : 2 غ جرعة واحدة (يفضل تطبيقها خلال 60 دقيقة قبل البضع (الشق) الجراحي) ^{[2] Citation 2. Sullivan SA, Smith T, Chang E, et al. Administration of cefazolin prior to skin incision is superior to cefazolin at cord clamping in preventing postcesarean infectious morbidity: a randomized, controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2007; 196; 455.e1-455.e5.} .

– تطبيق العلاج بالمضادات الحيوية الملائمة في حالة  ^{ب Citation ب. لا تعد وفاة الجنين داخل الرحم، تلون السائل السلوي (السَّلَى) (السائل الأمنيوسي) أو اصطباغه بالعِقْي (براز الجنين)، والمحاولة الأولى للاستخراج المهبلي من دواعي استعمال العلاج بالمضادات الحيوية.}
  :
• تمزق الأغشية المُطوَّل أو العدوى داخل الرحم (الفصل 4، القسم 9.4).
• التهاب البيريتوان (الصفاق)، تمزق الرحم المصاب بعدوى أو المُطوَّل، الصدمة الإنتانية.

– تطبيق أوكسيتوسين:
• 10 وحدات دولية بالحقن الوريدي البطيء بشكل روتيني بعد ربط (لقط) الحبل السري، ثم
• 20 وحدة دولية ضمن 1 ليتر من محلول رينغر لاكتات تطبق خلال ساعتين بمعدل 160 قطرة في الدقيقة (في حالة النزف المستمر، حتى 60 وحدة دولية بحد أقصى).

5.4.6 الرعاية بعد الجراحة

– المراقبة الأولية عن قرب:
العلامات الحيوية، النزف، تسكين الألم، إلخ. في غرفة الإفاقة.
النقل إلى وحدة المرضى الداخليين بعد استشارة طبيب التخدير.

– مسكنات الألم (الفموية متى أمكن):
• مسكنات الألم بشكل روتيني وفق جدول ثابت:
من اليوم 0 إلى اليوم 1، ترامادول: 50 ملغ كل 8 ساعات.
من اليوم 0 إلى اليوم 3، إيبوبروفين: 400 ملغ كل 8 ساعات.
من اليوم 0 إلى اليوم 5، باراسيتامول: 1 غ كل 6 ساعات.
يجب تعديل الجرعة وفقًا للتقييم الذاتي لشدة الألم. في حال الضرورة، يمكن إضافة مورفين: 10 ملغ كل 4 ساعات.
• التقييم الذاتي لشدة الألم بانتظام وبشكل روتيني (مقياس التقييم الذاتي): انظر دليل الإرشادات السريرية، منظمة أطباء بلا حدود.
• يجب الالتزام بموانع الاستعمال؛ يتم تجنب مضادات الالتهاب اللاستيرويدية في الحالات التي قد تتأثر فيها الوظيفة الكلوية والتخثر (الإنتان، ما قبل التسمم الحملي (مقدمات الارتعاج)).

قد يقوم الجراح في نهاية الإجراء بترشيح الجرح باستخدام ليفوبوبيفاكايين 0.5% (150 ملغ أو 2 ملغ/كغ، الجرعة القصوى 30 مل)؛ يساعد ذلك في زيادة تسكين الألم خلال 4-8 ساعات الأولى بعد الجراحة.

– الوقاية من التخثر (الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي):
لا يتم القيام بها بشكل روتيني في الولادة بالجراحة القيصرية غير المصحوبة بمضاعفات. لكنها محبذة في الحالات التالية:
• الولادة بالجراحة القيصرية المصحوبة باستئصال الرحم.
• سابقة الخثار الوريدي العميق.
• وجود اثنين من عوامل الخطورة لحدوث الانصمام الخثاري (العدوى، المخاض المُطوَّل، ما قبل التسمم الحملي (مقدمات الارتعاج)، النزف الشديد، أو داء الكريات المنجلية).

– التسريب والقثطار الوريدي:
في حال الولادة بالجراحة القيصرية غير المصحوبة بمضاعفات:
• اليوم 0: 1 ليتر من محلول غلوكوز 5% و1 ليتر من محلول رينغر لاكتات خلال 24 ساعة.
• اليوم 1: إزالة القثطار الوريدي.

– التغذية:
• في حالة التخدير النخاعي: يمكن استئناف شرب السوائل بعد ساعتين من الجراحة.
• في حالة التخدير الكلي: يمكن استئناف شرب السوائل بعد 4 ساعات من الجراحة.
• في حالة الولادة بالجراحة القيصرية غير المصحوبة بمضاعفات (بدون استئصال الرحم أو التهاب البيريتوان (الصِفاق) الحوضي): يمكن إعطاء وجبة خفيفة بعد 6 ساعات من الجراحة. لا توجد ضرورة للانتظار حتى تقوم المريضة بإخراج الريح.

– القثطار البولي:
إزالته بشكل روتيني في اليوم 1، ما لم يحدث التالي:
• نزول بول مصطبغ بالدم عند إزالة القثطار.
• معدل إخراج البول < 500 مل كل 24 ساعة.
• حدوث مضاعفات محيطة بالجراحة/ بعد الجراحة (انتظار استشارة الجراح و/أو طبيب التخدير).

– التحريك المبكر:
• اليوم 0: تحريك المريضة إلى طرف الفراش بدءًا من مرور 6 ساعات بعد الجراحة.
• اليوم 1: تحرك المريضة من الفراش للمرة الأولى.

– التضميد وإزالة الغرز:
• في حال كانت ظروف الإصحاح والنظافة جيدة: عدم تغطية الجرح في اليوم 1.
• بخلاف ذلك، إزالة الضماد في اليوم 5 (أو عند الخروج من المستشفى في حال الإقامة أقل من 5 أيام). لا داعي لتغيير الضمادات بشكل يومي.
• إزالة الغرز الجلدية (في حال كانت لا تمتص (غير قابلة للامتصاص)) في اليوم 7.

– التنظيف:
استحمام بسيط، عدم تنظيف داخل المهبل.

– الإرضاع من الثدي:
• بدء الإرضاع من الثدي في أسرع وقت ممكن.
• مراقبة الوليد (خطورة حدوث نعاس في حال استخدام الأم ترامادول أو مورفين).

– التوثيق:
• تقرير الجراحة.
• عند الخروج من المستشفى: يجب إعطاء المريضة وثيقة توضح سبب إجراء الولادة بالجراحة القيصرية ونمط بضع الرحم الذي تم إجراؤه (تقليدي (كلاسيكي)/مستعرض منخفض) وذلك للمساعدة في تحديد طريقة الولادة بأي حمل مستقبلي.