5.1 Principes de prise en charge

5.1.1 Triage et admission

Diagnostic du choléra

Les personnes qui présentent des symptômes correspondant à la définition d’un cas clinique sont traitées (et comptabilisées) comme des cas de choléra.
Les personnes dont les symptômes ne correspondent pas à la définition (p.ex. absence de diarrhée, diarrhée sanglante) sont orientées vers une structure de soins ordinaire. 

Evaluation initiale de l’état d’hydratation 

L’examen clinique initial consiste à rechercher une déshydratation et à évaluer sa gravité a Citation a. La déshydratation est exprimée en % de poids corporel perdu. Une perte de poids corporel < 5% correspond au plan clinique à une l’absence de signes de déshydratation. Les signes cliniques de déshydratation modérée apparaissent lorsque le déficit hydrique correspond à la perte de 5 à 9% du poids corporel et les signes de déshydratation sévère lorsque le déficit correspond à la perte de 10% du poids corporel ou plus.  . A l’issue de cet examen rapide, les patients sont répartis en trois catégories :

• Déshydratation sévère, y compris état de choc
• Déshydratation modérée
• Pas de déshydratation

L’état d’hydratation détermine le choix du protocole de traitement initial (oral ou IV, volumes à administrer, etc.). 

5.1.2 Bases du traitement

1. L’essentiel est de corriger rapidement, ou de prévenir, la déshydratation à l’aide de solutions de réhydratation appropriées.

2. Les traitements complémentaires (antibiothérapie, zinc) sont utiles pour réduire la durée et la sévérité de la diarrhée mais ne remplacent pas la réhydratation qui reste indispensable.

3. Le choléra entraîne des vomissements, une perte d’appétit et une malabsorption qui peuvent retentir sur l’état nutritionnel, en particulier chez l’enfant. L’alimentation doit être reprise dès que le patient est capable de manger (normalement dans les 3 à 4 heures après le début du traitement). 

5.1.3 Apports liquidiens

Patients déshydratés

Le traitement comporte deux phases : la phase de réhydratation et la phase d’entretien. 

• La phase de réhydratation consiste à corriger, en un temps déterminé, le déficit hydrique estimé à l’admission.
  • En cas de déshydratation sévère, un volume de Ringer lactate (RL) égal à 10% du poids du patient (soit 100 ml/kg) est administré par voie IV. Ce traitement correspond au « Plan de traitement C ».
  • En cas de déshydratation modérée, le patient reçoit un volume de solution de réhydratation orale (SRO) égal à 5 à 9% de son poids. Par convention, on considère 7,5% (soit 75 ml/kg). Ce traitement correspond au « Plan de traitement B ».

Lorsque la déshydratation est corrigée, c.-à-d. lorsque le patient ne présente plus de signes de déshydratation, il entre dans la phase d’entretien.

• L’objectif de la phase d’entretien est d’éviter une nouvelle déshydratation. Le traitement consiste à remplacer les nouvelles pertes au fur et à mesure qu’elles se produisent, par voie orale, jusqu’à ce que la diarrhée cesse. Le traitement d’entretien correspond au « Plan de traitement A ».

Patients non déshydratés

Ces patients n’ont pas besoin, par définition, d’être réhydratés. Ils suivent directement le traitement d’entretien (Plan de traitement A) pour éviter une déshydratation. Le traitement peut être fait en ambulatoire, selon le contexte et la capacité du patient à boire. Dans ce cas, il est indispensable d’expliquer aux patients et accompagnants les modalités du traitement et les signes d’alarme qui doivent conduire à re-consulter. 

5.1.4 Evolution clinique et résultats du traitement

Le traitement initialement prescrit (Plan C ou B ou A) correspond au niveau de déshydratation du patient au moment de l’admission. 

• En cas de déshydratation sévère, le traitement doit rapidement conduire à la disparition des signes de danger puis à la régression progressive des signes de déshydratation. Cette évolution favorable permet de réduire l’intensité du traitement : à la fin du Plan C, le patient peut passer au Plan B (s’il présente des signes de déshydratation modérée uniquement) ou même au Plan A (s’il ne présente plus de signes de déshydratation). 
• En cas de déshydratation modérée, le traitement doit conduire à la disparition des signes de déshydratation, avec passage au Plan A à la fin du Plan B. 
• Chez les patients non déshydratés, le Plan de traitement A doit empêcher l’apparition de signes de déshydratation. 

Toutefois, l’état clinique initial peut se dégrader ou ne pas s’améliorer si :

• Le volume prescrit à l’admission est insuffisant : sous-estimation de la déshydratation ou erreur de calcul.
• Le volume n’est pas administré dans les délais : réhydratation trop lente ou trop rapide, interruption de traitement (flacons de perfusion ou tasses de SRO vides).
• Les nouvelles pertes hydriques (diarrhée en cours) ne sont pas compensées par un apport additionnel en SRO ou RL.
• Les vomissements sont intenses : la voie IV peut s’imposer chez un patient qui vomit systématiquement la SRO, même s’il est modérément déshydraté. 

Si l’état du patient s’aggrave au cours du traitement, envisager rapidement un changement de protocole (p.ex. passage du Plan A au Plan B ; passage du Plan B au Plan C ; ré-administration de bolus si nécessaire), sans attendre la fin du traitement initialement prescrit. 

5.1.5 Surveillance du patient

Pour évaluer l’efficacité du traitement, réagir rapidement en cas de dégradation ou d’absence d’amélioration, effectuer les changements de phase de traitement ou décider de la sortie du patient, une surveillance est indispensable. Elle repose sur le contrôle : 

1) De l’évolution clinique :

• Amélioration ou (ré)-apparition de signes de déshydratation ou de danger.
• Capacité à boire la SRO (importance des vomissements, altération de la conscience, etc.).
• Apparition de complications (hypokaliémie symptomatique, surcharge hydrique, etc.).
• Surveillance spécifique (p.ex. la tension artérielle chez la femme enceinte).
• Reprise de l’alimentation après 3 à 4 heures de présence. 

2) Des entrées (liquides reçus) et sorties (diarrhées et vomissements) :

• Entrées :
  • Compter et noter le volume (en ml ou litres) de RL administré, de tasses de SRO données et effectivement bues.
  • Vérifier que le rythme d’administration correspond au volume prescrit dans les délais requis (p.ex. X litres de RL en 3 heures ; X ml de SRO en 4 heures).
• Sorties :
  • Noter chaque nouvelle selle (afin de remplacer les pertes).
  • Noter les vomissements (ce qui permet d’évaluer la capacité du patient à boire la SRO). 

La surveillance des sorties a plusieurs objectifs :

• Renforcer la surveillance en cas de diarrhée profuse ou vomissements répétés (c.-à-d. repérer les patients chez qui la réhydratation sera plus complexe ou plus longue).
• Déterminer si les apports compensent les pertes (le patient reçoit-il assez, trop, ou trop peu de SRO par rapport à ce qu’il perd ?), de manière à réajuster le traitement si nécessaire.
• Surveiller l’évolution du patient (le nombre de selles doit progressivement diminuer). 

Bien que tous les patients demandent une surveillance régulière, certains patients doivent être surveillés plus étroitement :

• Patients sévèrement déshydratés ou en choc hypovolémique, jusqu’à stabilisation complète.
• Nourrissons, personnes âgées, femmes enceintes, enfants malnutris, car le risque de complications est plus élevé.
• Patients ayant une pathologie associée pouvant compliquer le traitement.
• Patients traités par voie orale, qui ont des difficultés à boire ou qui vomissent, car leur état peut rapidement se dégrader. 

5.1.6 Traitements complémentaires

Antibiothérapie

L’antibiothérapie peut réduire le volume et la durée de la diarrhée ainsi que la période d’excrétion du vibrion dans les selles c Citation c. L’antibiothérapie commence à agir sur le volume des selles en 12 à 24 heures et peut réduire la durée de la diarrhée à 48-72 heures. Les cultures de selles deviennent négatives en 2 à 3 jours, contre 5 à 7 jours sans antibiothérapie.  . Elle est indiquée chez les patients qui présentent une déshydratation modérée ou sévère et doit être administrée de préférence dans les premières 4 heures. 

Le choix de l’antibiotique dépend de l’antibiogramme réalisé en début d’épidémie. En attendant les résultats de l’antibiogramme, les patients peuvent recevoir de la doxycycline. Si l’antibiogramme montre a posteriori que le vibrion n’est pas sensible à la doxycycline, il n’y a pas lieu de retraiter le patient avec un autre antibiotique. 

Les contre-indications habituelles de certains antibiotiques, comme la doxycycline, chez l’enfant et la femme enceinte, sont relatives dans un contexte d’épidémie car ces antibiotiques sont administrés en une dose unique. Se conformer dans tous les cas aux recommandations nationales. 

Sulfate de zinc

Chez l’enfant de moins de 5 ans, la diarrhée entraîne une perte importante de zinc, qu’il faut remplacer. Le sulfate de zinc réduit la durée et la sévérité de la diarrhée et peut prévenir, s’il est pris 10 jours, d’autres épisodes de diarrhée pendant 2 à 3 mois.
Le sulfate en zinc est indiqué chez les enfants de moins de 5 ans qui présentent une diarrhée, qu’ils soient déshydratés ou non.
Il est administré dès que l’enfant est capable de tolérer un traitement par voie orale (normalement dès le premier jour). 

5.1.7 Alimentation

Chez les enfants et les adultes, reprendre l’alimentation habituelle dès que possible.
Chez les enfants nourris au sein, l’allaitement doit être poursuivi, y compris pendant la phase de réhydratation. 

5.1.8 Prise en charge de populations spécifiques

Chez les femmes enceintes, les jeunes enfants, les enfants souffrant de malnutrition sévère (définie par des critères anthropométriques ou cliniques) ou d’anémie aiguë sévère, les principes restent les mêmes mais l’examen initial et/ou les protocoles de traitement peuvent ou doivent être adaptés. 

5.1.9 Traitements déconseillés

Les antispasmodiques, anti-diarrhéiques, anti-émétiques, substituts du plasma et solutés contenant uniquement du glucose (p.ex. glucose à 5%) n’ont pas de place dans le traitement du choléra. 

5.1.10 Sortie du patient

Déshydratation sévère 

Les patients sévèrement déshydratés à l’admission peuvent quitter le centre de traitement lorsque les 3 conditions suivantes sont réunies :

• Disparition des signes de déshydratation.
• 3 selles maximum et pas de vomissements au cours des 4 à 6 dernières heures.
• Le patient (ou la personne qui s’en occupe) est capable de suivre le traitement d’entretien à domicile sans supervision. 

Déshydratation modérée 

Les patients modérément déshydratés à l’admission peuvent quitter le centre de traitement lorsque les 3 conditions suivantes sont réunies :

• Disparition des signes de déshydratation.
• Pas de vomissements au cours des 4 dernières heures.
• Le patient (ou la personne qui s’en occupe) est capable de suivre le traitement d’entretien à domicile sans supervision.

Pas de déshydratation 

Les patients sans déshydratation à l’admission n’ont pas tous besoin de rester 4 à 6 heures en observation. Ils peuvent sortir plus rapidement (1 à 2 heures) s’ils consomment suffisamment de SRO après chaque selle, s’ils ne présentent pas de vomissements, et s’ils peuvent facilement revenir si leur état s’aggrave.