5.10 Prise en charge et prévention des complications

5.10.1 Hypoglycémie

L’hypoglycémie peut survenir chez les patients qui reçoivent peu ou pas de SRO (la SRO contient du glucose) ou qui ne reprennent pas rapidement l’alimentation. Les patients les plus à risque sont les enfants de moins de 5 ans et les malnutris.

Signes cliniques

• Suspecter une hypoglycémie :
  • A l’admission : en cas de troubles de la conscience ou hypotonie persistant après 2 bolus de RL.
  • En cours de traitement : en cas d’apparition récente de troubles neurologiques (léthargie ou coma), alors que les signes de déshydratation ont par ailleurs régressés.
  • En cas d’hypothermie.
• Au plan biologique, une glycémie < 60 mg/dl (< 3,3 mmol/litre) définit une hypoglycémie.

Conduite à tenir

• Administrer du glucose en IV lente :
  • Enfant : 5 ml/kg de glucose 10% a Citation a. En l’absence de glucose à 10%, utiliser du glucose à 50% (1 ml/kg) dilué dans 4 ml/kg de RL ou de chlorure de sodium à 0,9%. La solution de glucose à 50% est trop visqueuse pour être injectée sans dilution préalable chez l’enfant.
  • Adulte : 1 ml/kg de glucose 50%
• Contrôler la glycémie après 30 minutes et répéter une fois si nécessaire.
• Pour prévenir une récidive, donner de la SRO (observer la prise). Si le patient ne prend pas ou peu de SRO : ajouter 100 ml de glucose à 50% par litre de RL (utilisé pour la réhydratation) pour obtenir une solution de glucose à 5%, jusqu’à ce que la prise de SRO en quantité suffisante soit possible.

Prévention

Débuter rapidement la SRO chez les patients sous traitement IV et réalimenter rapidement les patients.

5.10.2 Hypokaliémie

Les patients les plus à risque de développer une hypokaliémie symptomatique sont :

• les patients sous IV qui reçoivent pas ou peu de SRO et/ou ne sont pas réalimentés précocement ;
• les enfants malnutris, qui souffrent de déplétion potassique chronique.

Signes cliniques

L’hypokaliémie se traduit par un dysfonctionnement de l’ensemble de la musculature : striée (muscles), lisse (intestin, vessie) et cardiaque (troubles de la conduction). Typiquement, les symptômes apparaissent chez un patient réhydraté par voie IV exclusivement depuis plusieurs heures au moins.

• Hypokaliémie modérée : fatigue généralisée, faiblesse et crampes musculaires, distension abdominale ou rétention urinaire.
• Hypokaliémie sévère : défaillance des muscles du squelette, tétanie, paralysie ascendante, difficultés respiratoires et arythmie cardiaque (pouls irrégulier, palpitations).

 

A l’admission, il est fréquent que le patient se plaigne de crampes musculaires. Ces crampes sont souvent dues à la déshydratation et devraient s’atténuer avec la réhydratation. Il n’y a pas lieu de traiter autrement qu’en donnant rapidement de la SRO.

 

Seuls les rares patients qui présentent d’emblée des signes évident d’hypokaliémie à l’admission sont à traiter immédiatement.
Si des signes apparaissent plusieurs heures après l’admission, le traitement dépend de la sévérité des symptômes.

Conduite à tenir

L’objectif du traitement n’est pas de normaliser la kaliémie (elle se normalisera avec la reprise d’une alimentation normale) mais de minimiser les effets systémiques de l’hypokaliémie.

• Hypokaliémie modérée
  • Utiliser du sirop de chlorure de potassium à 7,5 % (1 mmol de K+/ml) PO b Citation b. Chez l’adulte, l’alternative est de donner la solution injectable de chlorure de potassium (KCl) par voie orale : 26,8 mmol (2 ampoules de 10 ml of KCl à 10% contenant 13,4 mmol/ampoule) 2 à 3 fois sur une journée. Ce traitement est réservé à l’adulte. La solution a un très mauvais goût : mélanger dans une petite quantité d’eau ou d’une boisson sucrée (p.ex., jus de fruit).  :
    • Enfant de moins de 45 kg : 2 mmol/kg (2 ml/kg) par jour 
    • Enfant de 45 kg et plus et adulte : 30 mmol (30 ml) 3 fois par jour
  • Pour les doses exactes, se référer à l’Annexe 7.
  • La durée du traitement dépend de l’évolution clinique. La décision de poursuivre le traitement doit être réévaluée après un examen clinique. Un traitement de 1 à 2 jours est normalement suffisant lorsque le patient peut consommer de la SRO et manger.
• Hypokaliémie sévère

Le traitement repose sur l’administration de potassium IV sur prescription et sous surveillance médicale uniquement (Annexe 8), après un examen clinique confirmant les signes d’hypokaliémie sévère.

Prévention

La SRO est conçue pour compenser les pertes de potassium dues à la diarrhée. En l’absence de déshydratation ou en cas de déshydratation modérée, la SRO suffit à prévenir une hypokaliémie symptomatique si elle est consommée en quantité suffisante pour réhydrater le patient. Chez les patients réhydratés par voie IV, l’administration de SRO réduit le risque d’hypokaliémie symptomatique.

5.10.3 Insuffisance rénale

Une insuffisance rénale aiguë peut survenir en cas d’hypoperfusion rénale secondaire à une déshydratation sévère. Le risque est accru chez les patients diabétiques, hypertendus ou âgés.

Signes cliniques

Oligurie ou anurie ou malgré une réhydratation efficace.

Conduite à tenir

L’objectif est d’éviter d’aggraver l’atteinte rénale en maintenant une balance hydrique normale et en évitant les médicaments néphrotoxiques (aspirine, ibuprofène, aminosides, p.ex.), le temps que la fonction rénale s’améliore, ce qui peut prendre quelques heures ou jours.

 

Il n’y a pas de preuve que le furosémide contribue à restaurer la fonction rénale. Son utilisation n’est justifiée qu’en cas d’insuffisance rénale associée à un œdème pulmonaire.

 

Si l’anurie ou l’oligurie persiste après la fin de la diarrhée, le patient doit être pris en charge dans un service spécialisé.

5.10.4 Surcharge hydrique

Cette complication du traitement IV résulte en général d’une erreur d’administration (volume trop important ou administré trop rapidement).
Toutefois, une surcharge hydrique est possible même sans apport excessif chez certains patients : nourrissons, patients âgés ou souffrant de malnutrition sévère ou de maladies cardiovasculaires.
Les patients exclusivement sous SRO n’ont pas de problème de surhydratation.

Signes cliniques

• Œdèmes périphériques : l’apparition d’un œdème péri-orbital ou des membres inférieurs doit faire suspecter une surcharge hydrique.
• Œdème aigu du poumon : respiration rapide, dyspnée, toux (d’abord sèche puis productive) et crépitations à l’auscultation.

 

L’œdème aigu du poumon peut être précédé de l’apparition d’œdèmes périphériques, mais pas toujours.

Conduite à tenir

• Œdèmes périphériques
  • Réduire le débit de la perfusion au minimum pour garder la veine, ne pas retirer le cathéter.
  • Réévaluer l’état d’hydratation et l’indication de la perfusion : la déshydratation est-elle corrigée ?, est-il possible de passer à la voie orale ?
  • Ausculter les poumons.
  • Si le patient a toujours besoin d’une réhydratation IV, réduire le débit de moitié et surveiller plus étroitement pour s’assurer que le patient n’est pas sous-hydraté.
  • Le furosémide n’est pas indiqué en cas d’œdèmes périphériques isolés. L’œdème régresse spontanément en 24 à 48 heures.
• Œdème aigu du poumon
  • Réduire le débit de la perfusion au minimum pour garder la veine, ne pas retirer le cathéter.
  • Placer le patient en position assise ou demi-assise, jambes pendantes.
  • Ausculter les poumons.
  • En cas de dyspnée, administrer du furosémide IV :
    • Enfant : 1 mg/kg
    • Adulte : 40 mg

 

Ces mesures doivent conduire à une amélioration en 30 à 60 minutes.
Rechercher des facteurs contributifs : maladie cardiovasculaire (hypertension sévère) ou rénale (anurie) et exclure une infection pulmonaire.
Une fois le patient stabilisé, réévaluer le degré de déshydratation. Selon le résultat, passer à la voie orale ou continuer la réhydratation IV en réduisant le débit de moitié. Surveiller étroitement ; arrêter la perfusion le plus rapidement possible.

Précautions/prévention

• Ne pas poser de perfusions inutiles.
• Ne pas prolonger les perfusions si le patient n’en a plus besoin.
• Chez les patients à risque, contrôler étroitement les volumes et débits et l’évolution clinique sous perfusion.