Hépatites virales

Dernière mise à jour : Octobre 2021

Plusieurs atteintes hépatiques sont regroupées sous le nom d'hépatite virale : il s’agit des hépatites A, B, C, D (delta) et E.

Les différents virus de l'hépatite sont présents partout dans le monde mais leur prévalence varie selon les pays. Ainsi, les hépatites A et B sont très fréquentes dans les pays en développement où la grande majorité des infections se produisent au cours de l'enfance.

Les caractéristiques cliniques des hépatites sont assez semblables ce qui rend leur diagnostic étiologique difficile. Elles diffèrent cependant du point de vue épidémiologique, immunologique, ainsi que du point de vue pronostique avec une évolution potentielle vers la chronicité pour les hépatites B, C et D.

Leurs principales caractéristiques sont résumées dans le tableau ci-dessous.

Signes cliniques

• Formes asymptomatiques
  Les formes atténuées ou anictériques sont les plus fréquentes quelque soit le virus en cause.
• Formes ictériques
  Début brusque ou insidieux avec des symptômes d’intensité variable : fièvre, asthénie, nausées, troubles digestifs, puis apparition d'un ictère avec urines foncées et selles plus ou moins décolorées.
• Formes fulminantes
  Insuffisance hépatocellulaire avec cytolyse majeure pouvant entraîner la mort du patient. Cette forme est plus fréquente en cas de surinfection d'une hépatite B par le virus D et en cas d'hépatite E chez la femme enceinte lorsque l’infection survient au troisième trimestre de la grossesse.
• Hépatites chroniques
  Les hépatites B, C et D peuvent évoluer vers une cirrhose et/ou un carcinome hépatocellulaire (CHC).

Les différentes formes d’hépatite virale

Laboratoire

Diagnostic

• Infection par le VHA, VHD et VHE : détection des anticorps IgM anti-VHA, anti-VHD et anti-VHE, respectivement.
• Infection par le VHB : détection de l'AgHBs ; hépatite B chronique : persistance de l'AgHBs au delà de 6 mois ; hépatite B chronique active : détection de l'AgHBe et/ou de l'ADN du VHB. 
• Infection par le VHC : détection des anticorps anti-VHC et de l'ARN du VHC ; hépatite C chronique : persistance de la virémie au delà de 6 mois.

Autres examens

• Dosage des ALAT (ou ASAT), plaquettes, créatinine, diagnostic du VHC et charge virale du VHB pour décision de traitement d'une hépatite B chronique active.
• Score APRI (évaluation de la fibrose du foie dans les hépatites chroniques) : [(ASAT du patient/ASAT valeur normale) x 100]/taux des plaquettes (10⁹ éléments/litre). Un score > 1 indique une probable fibrose sévère.
• Dépistage du HIV.

Autres investigations

Elastométrie hépatique (Fibroscan®) : mesure de l'élasticité du foie pour évaluer le stade de la fibrose hépatique, classée de F0 (absence de fibrose) à F4 (cirrhose constituée).

Traitement

• Repos, hydratation, pas de régime particulier.
• Ne pas administrer de médicaments symptomatiques à la phase aiguë (antalgiques, antipyrétiques, anti-diarrhéiques, antiémétiques, etc.) qui risqueraient d'aggraver les manifestations et l’évolution de l’hépatite. Les corticoïdes ne sont pas indiqués.
• Arrêter ou limiter la prise d'alcool.

Traitement de l'hépatite B chronique active

Le but du traitement est de réduire le risque de cirrhose et de CHC.

• Patients co-infectés par le HIV
  Traitement antirétroviral à vie du HIV comportant du ténofovir. Ne pas administrer de ténofovir en monothérapie ni en bithérapie avec lamivudine ou emtricitabine (risque de développement de résistance au HIV). 
• Patients non co-infectés par le HIV 
  Indiqué si présence d'une cirrhose ou d'une fibrose hépatique avancée (score APRI > 1,5 ou Fibroscan F3-F4 > 10 kPa) ; AgHBs positif avec augmentation persistante des ALAT ou ASAT > 2 fois la valeur normale sur 2 prélèvements à 3 ou 6 mois d’intervalle ou augmentation persistante des ALAT ou ASAT avec charge virale élevée (> 20 000 UI/ml).
  ténofovir PO (cp à 300 mg, équivalent à 245 mg de ténofovir disoproxil) à vie :
  Enfant ≥ 12 ans et adulte, y compris femme enceinte : un comprimé une fois par jour au cours d'un repas

Traitement de l'hépatite C chronique [1] Citation 1. World Health Organization. Guidelines for the care and treatment of persons diagnosed with chronic hepatitis C virus infection. July 2018.
http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/273174/9789241550345-eng.pdf?ua=1 [consulté le 21 décembre 2018]

En cas de cirrhose décompensée (présence d'ascite ou ictère ou confusion mentale ou signes d'hémorragie digestive) : même traitement mais durée de 24 semaines.

Le traitement est contre-indiqué chez la femme enceinte ou allaitante.
Pour les femmes en âge de procréer : fournir une contraception ; ne pas débuter le traitement chez les femmes qui ne souhaitent pas de contraception.

Vaccination

• Vaccination de routine du nouveau-né et nourrisson [2] Citation 2. Weekly epidemiological record/Relevé épidémiologique hebdomadaire 7 JULY 2017, 92th YEAR / 7 JUILLET 2017, 92e ANNÉE No 27, 2017, 92, 369–392 
  http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/255841/WER9227.pdf?sequence=1 [consulté le 22 novembre 2018]  (selon le calendrier vaccinal national) : 
  • Schéma 3 doses : une dose dès que possible après la naissance, de préférence dans un délai de 24 heures, puis une dose à 6 semaines et une dose à 14 semaines a Citation a. Pour la dose administrée à la naissance, seul le vaccin antihépatite B monovalent peut être utilisé.
    Pour les doses suivantes, un vaccin monovalent ou tétravalent (diphtérie, tétanos, coqueluche, hépatite B) ou pentavalent (diphtérie, tétanos, coqueluche, hépatite B et Haemophilus influenzae) peut être utilisé, selon le protocole national.
    Si le nourrisson n'a pas reçu la "dose naissance", celle-ci peut être encore administrée à tout moment lors du premier contact avec le service de santé, jusqu’à la prochaine dose de primovaccination.
  • Schéma 4 doses : une dose dès que possible après la naissance, de préférence dans un délai de 24 heures, puis une dose à 6 semaines, une dose à 10 semaines et une dose à 14 semaines a Citation a. Pour la dose administrée à la naissance, seul le vaccin antihépatite B monovalent peut être utilisé.
    Pour les doses suivantes, un vaccin monovalent ou tétravalent (diphtérie, tétanos, coqueluche, hépatite B) ou pentavalent (diphtérie, tétanos, coqueluche, hépatite B et Haemophilus influenzae) peut être utilisé, selon le protocole national.
    Si le nourrisson n'a pas reçu la "dose naissance", celle-ci peut être encore administrée à tout moment lors du premier contact avec le service de santé, jusqu’à la prochaine dose de primovaccination.

• Vaccination de rattrapage (personnes non vaccinées) :
  Schéma 3 doses (0-1-6) : 2 doses à 4 semaines d'intervalle puis une troisième dose 6 mois après la première dose

• Prophylaxie post-exposition :
  Une dose à J0, une dose à J7 et une dose entre J21 à J30 puis un rappel 12 mois après la première dose