Traitement d’une plaie simple

Une plaie simple est une rupture de la continuité cutanée limitée en profondeur au tissu graisseux sous-cutané, sans atteinte de tissus nobles (muscle, os, articulation, grosses artères, nerfs, tendons) et sans perte de substance importante.

Le traitement vise à assurer la cicatrisation rapide sans complications infectieuses ni séquelles. Il existe un certain nombre de règles élémentaires :

• traiter rapidement toutes les plaies en respectant les règles d’asepsie et la chronologie des gestes initiaux : lavage-exploration-parage ;
• identifier les plaies à suturer et celles pour lesquelles une suture serait néfaste ou dangereuse ;
• pratiquer la suture immédiate des plaies simples récentes (moins de 6 heures) et peu contaminées ou préparer la suture retardée des plaies très contaminées et/ou plus anciennes ;
• prévenir le risque d’infection locale (abcès) ou générale (gangrène gazeuse ; tétanos).

Matériel

Instruments

(Figures 1a à 1d)

• Une pince à disséquer, un porte-aiguille, une paire de ciseaux chirurgicaux, une pince de Kocher ou de Péan sont habituellement suffisants.
• Une ou deux autres pinces à hémostase, une paire d’écarteurs de Farabeuf, un bistouri peuvent être utiles en cas de plaie contuse ou profonde.

Les instruments destinés à une suture pour un patient doivent être conditionnés et stérilisés ensembles (boîte ou set à suture de plaie) pour limiter les manipulations, sources de faute d’asepsie.

Produits consommables

• Anesthésie locale : seringue stérile, aiguille stérile, lidocaïne 1% (sans épinéphrine)
• Gants stériles, champ troué stérile
• Fils à suture résorbables et non résorbables stériles
• Antiseptique et nécessaire à pansement
• Drainage : lame de caoutchouc, crins de nylon pour fixation

Technique

• Installer le patient confortablement, disposer de tout le matériel nécessaire et d’un éclairage suffisant.
• Expliquer au patient le déroulement du soin et obtenir sa coopération.
• Face à un jeune enfant, prévoir l’aide d’un assistant pour le maintenir si besoin.

Lavage initial

• Porter une tenue adaptée : gants stériles dans tous les cas, sur-blouse et lunettes de protection s’il existe un risque de projection par une plaie hémorragique.
• Procéder à un lavage d’autant plus prolongé que la plaie est souillée. Utiliser de l’eau et du savon ordinaire ou de la polyvidone iodée solution moussante 7,5% et rincer.
• Utiliser une brosse stérile si besoin et préférer un lavage par ruissellement plutôt que par immersion.
• Une plaie déjà infectée associée à des signes généraux (hyperthermie, frissons, altération de l’état général) peut justifier une antibiothérapie par voie générale au moins une heure avant de commencer le lavage.

Exploration

• Se laver les mains et mettre des gants stériles.
• Badigeonner largement la plaie et la peau environnante à la polyvidone iodée 10%.
• Recouvrir la plaie d’un champ troué stérile.
• Réaliser une anesthésie locale à la lidocaïne 1% en piquant dans les berges de la plaie et attendre au moins 2 minutes que le produit agisse.
• Procéder avec minutie de la superficie vers la profondeur pour explorer la totalité de la plaie et les zones de décollement sous-cutané. Se faire aider par un assistant si nécessaire.
• Tenir compte de la situation anatomique de la plaie pour rechercher une atteinte des tissus nobles (l’examen clinique du membre sous-jacent à la plaie d’un point de vue moteur, sensitif et tendineux est un préalable indispensable qui oriente l’exploration chirurgicale) :
  • une plaie qui communique avec une fracture est une fracture ouverte,
  • une plaie à proximité d’une articulation peut être une plaie articulaire,
  • une plaie de la main ou du pied peut atteindre des nerfs et/ou des tendons,
  • une plaie en regard d’une grosse artère peut être une plaie artérielle même si elle ne saigne plus.
• Rechercher et enlever d’éventuels corps étrangers.
• L’exploration doit être menée au bloc opératoire chaque fois qu’elle ne peut être complète (en cas de douleur ou de saignement importants par exemple).

Parage

• Le parage d’une plaie vise à l’ablation de tous les tissus dévitalisés qui favorisent la prolifération bactérienne et l’infection.
• Le parage est réduit ou nul en cas de plaie nette. Il est d’autant plus large que la plaie est contuse, irrégulière et étendue.
• Exciser de façon économique la peau des berges de la plaie, en particulier au niveau du visage.
• Exciser largement les tissus sous-cutanés et la graisse dont la vitalité est douteuse pour ne laisser que des tissus bien vascularisés.

Suture immédiate des plaies simples

• La suture immédiate d’une plaie simple peut avoir des conséquences dramatiques pour le patient si les conditions d’une cicatrisation sans infection ne sont pas remplies.
• La décision d’une suture immédiate ne doit être prise qu’après lavage, exploration et parage satisfaisant de la plaie et aux conditions suivantes : plaie simple datant de moins de 6 heures et ne contenant plus aucun tissu dévitalisé ou contus (le délai peut être porté à 24 heures si elle siège sur le visage, le scalp, le membre supérieur ou la main).
• Les morsures (pour le traitement local, voir Rage, Chapitre 8), plaies par balle ou éclats d’obus ou de mine, ne doivent pas être suturées immédiatement.

Suture retardée des plaies simples

• Les plaies qui ne remplissent pas les conditions ci-dessus ne doivent pas être suturées immédiatement.
• Après lavage, exploration et parage, un pansement simple est appliqué sur la plaie laissée ouverte.
• Des pansements quotidiens permettent un nettoyage complémentaire de la plaie et l’ablation de tissus nécrosés restants.
• Après 72 heures et en l’absence de signes locaux d’infection, la plaie peut être suturée.

Cicatrisation dirigée des plaies infectées non suturables

Si les conditions de propreté de la plaie ne sont pas remplies, la cicatrisation sera obtenue sans suture, soit spontanément (cicatrisation dirigée), soit par une greffe cutanée (une fois la plaie propre) si la perte de substance est importante.

Figures 1 : Instruments courants

Figure 1a Pince de Kocher droite à griffes	Figure 1b Pince de Kelly courbe, sans griffe
Figure 1c Petite pince hémostatique courbe sans griffe	Figure 1d Ecarteurs de Farabeuf

Figures 2 : Comment tenir les instruments

Figure 2a Toujours insérer la lame de bistouri avec un porte-aiguille. Changer la lame à chaque intervention.

Figure 2b Une pince à disséquer ne se maintient pas dans la paume de la main mais doit ressortir sur l’index. N’utiliser une pince à griffe que pour la peau.

Figure 2c Dans les anneaux d’un porte-aiguille ou d’une paire de ciseaux, mettre le pouce et le quatrième doigt, l’index servant à stabiliser l’instrument.

Figures 3 : Parage d’une plaie
Il doit être économe : excision des tissus contus ou des lambeaux déchiquetés, voués à la nécrose.

Figure 3a Parage d’une plaie contuse, déchiquetée : régularisation des bords au bistouri. Rester très économe au visage.

Figure 3b Excision des bords d’une aponévrose qui risquent d’évoluer vers la nécrose.

Figure 3c Excision de muscle contus

Figures 4 : Exercice de nœuds à la pince

Figure 4a Enrouler le fil par une boucle autour du porte-aiguille et se souvenir du sens de cette boucle. Descendre le nœud de manière à refermer la plaie.
Figure 4b La seconde boucle s’effectue dans l’autre sens. Il faut au moins 3 boucles pour faire une suture, alternativement dans un sens puis dans l’autre.
Figure 4c En principe, le premier nœud doit être plat.	Figure 4d Deuxième nœud en sens inverse.
Figure 4e	Figure 4f
Attraper l’autre chef du fil avec le porte-aiguille.
Figure 4g Premier nœud plat. Faire glisser la boucle avec la main qui tient le chef libre, en tendant l’autre chef avec le porte-aiguille. Serrer sans ischémier les tissus.
Figure 4h	Figure 4i
Deuxième nœud dans l’autre sens.

Figures 5 : Problèmes particuliers

Figure 5a	Figure 5b
La suture doit être aussi profonde que large.
Figure 5c	Figure 5d
Suture trop peu profonde, les bords de la plaie s’invaginent.
Figure 5e Mauvais affrontement	Figure 5f Ne pas faire le nœud sur la plaie.

Figure 6 : Point d’angle

Figure 7 : Fermeture de la peau, points séparés de fil non résorbable