Tratamiento de una herida simple

Una herida simple es una ruptura de la continuidad cutánea limitada en profundidad al tejido graso subcutáneo, sin afectar el tejido noble (músculo, hueso, articulación, grandes arterias, nervios, tendones) y sin pérdida importante de sustancia.

El tratamiento tiene por objeto asegurar la cicatrización rápida sin complicaciones infecciosas ni secuelas. Existen algunas reglas elementales:

• tratar rápidamente todas las heridas respetando las reglas de asepsia y la cronología de acciones iniciales: lavado-exploración-desbridamiento;
• identificar las heridas que necesitan sutura y las que no (las suturas a veces pueden resultar nefastas o peligrosas);
• practicar de inmediato la sutura de heridas simples recientes (menos de 6 horas) y poco contaminadas y posponer la sutura de heridas muy contaminadas y/o de más de 6 horas;
• prevenir el riesgo de infección local (abscesos) o general (gangrena gaseosa; tétanos).

Material

Instrumentos

(Figuras 1a a 1d)

• Normalmente basta con: una pinza de disección, un porta-agujas, unas tijeras quirúrgicas, y una pinza de Kocher o de Pean.
• En caso de heridas profundas, pueden resultar útiles: una o dos pinzas hemostáticas, separadores de Farabeuf y un bisturí.

El instrumental de sutura para un paciente debe embalarse y esterilizarse junto (set de sutura) limitando así la manipulación del mismo y la falta de asepsia.

Productos consumibles

• Anestesia local: jeringuilla y aguja estériles; lidocaina 1% (sin epinefrina)
• Guantes estériles, campos fenestrados estériles
• Hilos de sutura reabsorbentes y no reabsorbentes estériles
• Antiséptico y caja de curas
• Drenaje: lámina de caucho, crines de nylon para la fijación

Técnica

• Instalar al paciente lo más cómodamente posible, disponer de todo el material necesario y de suficiente luz.
• Explicar al paciente la cura que se le va a practicar para conseguir su máxima cooperación.
• En el caso de niños, contar con la ayuda de un asistente para sujetarles si fuera necesario.

Lavado inicial

• Usar vestimenta adecuada: guantes estériles en todos los casos, un delantal y gafas protectoras si existe el riesgo de salpicaduras o proyecciones en el caso de heridas sangrantes.
• Proceder a lavar durante el tiempo que requiera la herida (cuanto más sucia más tiempo). Utilizar agua y jabón ordinario o povidona yodada solución jabonosa 7,5% y aclarar.
• Utilizar un cepillo estéril si fuera necesario. Siempre es preferible un lavado a chorro que por inmersión.
• Una herida ya infectada asociada a signos generales (fiebre, escalofríos, alteración del estado general) puede justificar una antibioterapia por vía general por lo menos una hora antes de empezar el lavado.

Exploración

• Lavarse las manos y después usar guantes estériles.
• Recubrir generosamente la herida y la piel a su alrededor con povidona yodada 10%.
• Cubrir la herida con un campo fenestrado estéril.
• Poner un anestésico local (lidocaina 1%) pinchando en los bordes de la herida y esperar por lo menos 2 minutos a que el producto haga efecto.
• Proceder con minuciosidad limpiando de la superficie hacia la parte más profunda y explorando así la totalidad de la herida y las zonas despegadas subcutáneas. Si fuera necesario, contar con la ayuda de un asistente.
• Tener en cuenta la situación anatómica de la herida por si algún tejido noble ha sido afectado (el examen clínico del miembro subyacente a la herida desde el punto de vista motor, sensitivo y tendinoso resulta indispensable de cara a una posible exploración quirúrgica):
  • una herida que comunica con una fractura es una fractura abierta,
  • una herida próxima a una articulación puede ser una herida articular,
  • una herida en la mano o el pie puede afectar los nervios y/o tendones,
  • una herida próxima a una gran arteria puede ser una herida arterial, incluso si ya no sangra.
• Buscar y extraer cualquier cuerpo extraño si lo hubiese.
• La exploración debe hacerse en un quirófano cuando no puede ser completa (en caso de dolor o de hemorragia importante por ejemplo).

Desbridamiento

• El desbridamiento de una herida tiene por objeto la eliminación de todos los tejidos muertos que favorecen la proliferación bacteriana y la infección.
• El desbridamiento es nulo o muy reducido en el caso de heridas limpias. Las heridas más profundas, irregulares y extendidas requieren un mayor desbridamiento.
• Cortar la piel de los bordes de la herida con mucha prudencia sobre todo a nivel del rostro.
• Cortar tanto como se requiera los tejidos subcutáneos y la grasa de aspecto dudoso a fin de dejar sólo aquellos tejidos bien irrigados.

Sutura inmediata de las heridas simples

• La sutura de una herida simple puede tener consecuencias dramáticas para el paciente si no se cumplen las condiciones de una cicatrización sin infección.
• La decisión de suturar de inmediato sólo debe tomarse después de lavar, explorar y limpiar suficientemente la herida y a condición que: se trate de una herida simple reciente (menos de 6 horas) y que no presente ningún tejido muerto o contuso (puede ampliarse el plazo a 24 horas en heridas en la cara, el cuero cabelludo, las extremidades superiores o la mano).
• Las mordeduras (para el tratamiento local, ver Rabia, Capítulo 8), heridas de bala, por explosión de un proyectil o de una mina no deben suturarse de inmediato.

Sutura retardada de heridas simples

• Las heridas que no cumplan las condiciones anteriores no deben suturarse de inmediato.
• Tras el lavado, la exploración y el desbridamiento, aplicar un apósito simple sobre la herida abierta.
• Cambiando el apósito cada día y eliminando los tejidos muertos se garantiza la limpieza total de la herida.
• Al cabo de 72 horas y si no se observan signos locales de infección, la herida podrá suturarse.

Cicatrización de heridas infectadas que no pueden suturarse

Si no se cumplen las condiciones de limpieza de la herida, la cicatrización se obtendrá sin sutura, ya sea de forma espontánea (cicatrización dirigida), o mediante un injerto cutáneo (una vez la herida esté limpia) si la pérdida de sustancia es importante.

Figuras 1: Instrumentos básicos

Figura 1a Pinza de Kocher recta, con dientes	Figura 1b Pinza de Kelly curva, sin dientes
Figure 1c Pequeña pinza hemostática, curva, sin dientes	Figura 1d Separadores de Farabeuf

Figuras 2: Cómo sostener el instrumental

Figura 2a Colocar siempre la hoja en el bisturí con un porta-agujas. Cambiar la hoja en cada intervención.

Figura 2b Una pinza de disección no se sostiene apoyándose en la palma de la mano, sino que debe apoyarse entre el pulgar y el índice. Utilizar la pinza con dientes sólo para la piel.

Figura 2c En los anillos de un porta-agujas o de unas tijeras, se introducen el pulgar y el cuarto dedo. El índice se utiliza para estabilizar el instrumento.

Figuras 3: Desbridamiento de una herida
Debe practicarse con mucha prudencia: extirpar los tejidos contusos o los fragmentos desgarrados casi necróticos.

Figura 3a Escisión de una herida contusa con bordes desflecados: regularización de los bordes con un bisturí. Ser conservador en las heridas faciales.

Figura 3b Escisión de los bordes de una aponeurosis para prevenir la necrosis.

Figura 3c Escisión de un músculo contuso.

Figuras 4: Ejercicios de nudos con pinza  

Figura 4a Enrollar el hilo alrededor del porta-agujas sin olvidar en que sentido hemos girado. Coger el otro extremo del hilo y estirarlo a través del asa para hacer el primer nudo. Descender el nudo de forma que la herida se vaya cerrando.
Figura 4b El segundo giro se efectúa en el otro sentido. Para hacer una sutura son necesarios al menos 3 nudos, alternando el sentido cada vez.
Figura 4c En principio, el primer nudo debe ser plano.	Figura 4d El segundo nudo se hará en el sentido contrario.
Figura 4e	Figura 4f
Coger el otro extremo del hilo con el porta-agujas.
Figura 4g Primer nudo plano. Deslizar la lazada con la mano que sujeta el cabo libre, estirando el otro extremo con el porta-agujas. Apretar sin causar isquemia de los tejidos.
Figura 4h	Figura 4i
Segundo nudo en el otro sentido.

Figuras 5: Problemas específicos  

​ Figura 5a	Figura 5b
Las suturas deben ser tan profundas como anchas.
Figura 5c	Figura 5d
Sutura poco profunda: los bordes de la herida se invaginan.
Figura 5e Bordes mal encarados.	Figura 5f No hacer el nudo sobre la herida.

Figura 6: Punto de ángulo  

Figura 7: Cierre de la piel con puntos separados con hilo no reabsorbible