8.4 Inversion utérine

Inversion de l'utérus en doigt de gant vers l'extérieur, le plus souvent contemporaine de la délivrance, due en général à une inertie utérine (grande multipare) ou à une traction brutale sur le cordon.

8.4.1 Diagnostic

• Habituellement, douleur pelvienne intense avec sensation de pesanteur et hémorragie d’abondance variable rapidement suivie de choc hypovolémique.
• Disparition du fond utérin à la palpation abdominale, protrusion dans le vagin ou extériorisation d'une masse à la vulve (Figures 8.5 et 8.6).

Figure 8.5 -  L'utérus inversé n'atteint pas la vulve

Figure 8.6 - L'utérus totalement invaginé s'extériorise à la vulve

8.4.2 Conduite à tenir

• Traiter le choc et l'hémorragie immédiatement : se référer à la partie "Réanimation" au Tableau 8.1. Transfusion si hémorragie massive d'emblée.
• Administrer de l'acide tranexamique IV (Section 8.2.1) en cas d'hémorragie massive ou non résolue dans les 15 minutes de sa prise en charge initiale.  
• Installer en position de Trendelenburg (décubitus dorsal, tête en bas).
• Poser une sonde de Foley et surveiller la diurèse.
• Réaliser une anesthésie générale si possible.
• En cas de traitement utérotonique en cours, l’interrompre le temps de corriger l’inversion.
• Badigeonner le périnée à la polyvidone iodée 10%.
• Si le placenta n'est pas décollé, ne réaliser la délivrance artificielle qu'après réduction de l'inversion.
• En comprimant l’utérus, le repousser progressivement d’une main à travers le col (Figures 8.7), en direction de l'ombilic pour le ramener à sa position normale. La deuxième main placée sur l'abdomen sert à maintenir l'utérus en place.
• Effectuer une révision utérine si nécessaire (douce pour éviter la récidive) afin d'évacuer d'éventuels caillots.
• Administrer une antibioprophylaxie systématique (Chapitre 9, Section 9.1.2).
• Reprendre ou débuter un traitement utérotonique : oxytocine IV lente ou IM : 5 ou 10 UI (ou, à défaut, méthylergométrine IM : 0,2 mg ou misoprostol par voie sublinguale : 800 microgrammes).

Figure 8.7 - Réduction manuelle de l'inversion
 

Si la réduction manuelle de l'utérus échoue, envisager un traitement chirurgical par voie abdominale : réduction de l’inversion avec éventuelle section du col rétracté œdématié, parfois hystérectomie dans les formes vues tardivement avec nécrose.