La délivrance est la troisième et dernière phase de l'accouchement. Elle commence immédiatement après la naissance de l'enfant et se termine avec l'expulsion complète du placenta et des membranes.
Il existe un risque important d’hémorragie au cours de cette phase. Une surveillance étroite et une prévention systématique de l’hémorragie du post-partum (HPP) pour toutes les patientes sont nécessaires.
8.1.1 Description
Cette phase dure habituellement de 5 à 15 minutes.
- L'accouchement est suivi d'une période de repos sans contractions, qui dure en moyenne 10 minutes. Cette période est mise à profit pour effectuer les soins au nouveau-né. La mère doit néanmoins être surveillée attentivement afin de détecter une HPP, possible à tout moment.
- Des contractions apparaissent ensuite, le placenta se décolle spontanément de la paroi utérine et l'on sent à la palpation abdominale un mouvement d'ascension puis de redescente du fond utérin qui correspond à la migration placentaire. Lorsque le placenta parvient entièrement au vagin, l'utérus se rétracte et forme une boule dure au-dessus du pubis (appelée « globe de sécurité »).
- L'expulsion du placenta s'accompagne d’une perte sanguine ne devant pas excéder 500 ml.
Le délai maximal d’attente de la délivrance, en l’absence d’hémorragie, est de 30 à 45 minutes. Au-delà, une délivrance artificielle doit être réalisée (Chapitre 9, Section 9.2).
8.1.2 Prévention systématique des hémorragies du post-partum
Délivrance dirigée
La délivrance dirigée consiste à l’administrer de l'oxytocine avant l'expulsion du placenta, à exercer ensuite une traction contrôlée du cordon puis à masser l'utérus pour favoriser la rétraction utérine.
Après la naissance, palper l'abdomen maternel pour être certain qu'il ne s'agit pas de jumeaux. L'administration de 5 ou 10 UI d'oxytocine IV lente ou IM immédiatement après la naissance de l'enfant (du dernier enfant en cas de grossesse multiple) et avant l'expulsion du placenta, permet d'accélérer le décollement du placenta, de faciliter son expulsion et de prévenir l'HPP.
Puis, après avoir clampé et coupé le cordon, délivrer le placenta en exerçant une traction contrôlée du cordon (au cours d'une contraction, en effectuant une contrepression suspubienne à l'aide de la main abdominale). Une traction non contrôlée du cordon (c.-à-d. réalisée en dehors d’une contraction et sans contre-pression) est contre-indiquée car elle peut entraîner des déchirures du placenta avec, par la suite, une rétention de fragments avec risque d'hémorragie et d'infection.
Lorsque que l'oxytocine est utilisée avant l'expulsion du placenta, il existe en théorie, surtout si l’injection n’est pas réalisée immédiatement (c.-à-d. dans les 3 minutes), un risque de rétention placentaire. Par conséquent, le personnel administrant l'oxytocine immédiatement après la naissance doit être capable de réaliser une délivrance artificielle si nécessaire. Si ces conditions ne sont pas réunies, l'oxytocine est administrée après l'expulsion du placenta.
Administration d'oxytocine après l'expulsion du placenta
Si l’oxytocine n’a pas été administrée avant la délivrance placentaire, elle doit être administrée après la délivrance placentaire complète. Cependant, ceci est moins efficace pour la prévention des HPP.
oxytocine IV lente ou IM : 5 ou 10 UI
Une révision utérine pour ramener d'éventuels fragments placentaires sera plus difficile après l'injection d'oxytocine. Bien vérifier que le placenta est complet avant d'injecter l’oxytocine.
Associer un massage de l'utérus pour aider la rétraction utérine.
8.1.3 Surveillance
- Pouls, pression artérielle et volume de sang issu par la vulve, en attendant la délivrance mais également après (environ toutes les 15 minutes pendant une heure puis toutes les 30 minutes pendant une heure) car le risque d’HPP persiste après l’expulsion placentaire.
- Décollement du placenta : déprimer l'abdomen juste au-dessus du pubis. Si le cordon ne remonte pas lors de cette dépression, le placenta est décollé (Figure 8.1). Pour faciliter l'expulsion hors du vagin, si celle-ci semble laborieuse après le décollement, effectuer une pression modérée sur le fond utérin, vers le vagin.
- Apparition et maintien du globe de sécurité.
Figure 8.1 - Le placenta est décollé quand le cordon ne remonte pas à la pression abdominale
8.1.4 Examen du placenta
Examiner le placenta pour vérifier si l’expulsion est complète. L'utérus ne se rétracte correctement que s'il est vide. La rétention de débris entraîne tôt ou tard une hémorragie ou une infection.
Examen du sac membraneux
Déplisser le sac en y introduisant la main, à la recherche d'un vaisseau s'arrêtant brusquement et laissant soupçonner la présence d'un cotylédon aberrant resté dans l'utérus ou une déchirure évoquant une rétention de membranes. En cas de doute, une révision utérine peut être nécessaire (Chapitre 9, Section 9.3).
Examen de la face maternelle du placenta
Cotylédons rouge vif, réguliers. Toute brèche ou zone dépolie ou déprimée, ou incisure profonde ne se raccordant pas lorsque l'on rapproche les cotylédons entre eux, doit faire suspecter une rétention partielle du placenta et conduire à la révision utérine.