Hépatites virales


– Plusieurs atteintes hépatiques sont regroupées sous le nom d'hépatite virale : il s’agit des hépatites A, B, C, D (delta) et E.
– Les différents virus de l'hépatite sont présents partout dans le monde mais leur prévalence varie selon les pays. Ainsi, les hépatites A et B sont très fréquentes dans les pays en développement où la grande majorité des infections se produisent au cours de l'enfance.
– Les caractéristiques cliniques des hépatites sont assez semblables ce qui rend leur diagnostic étiologique difficile. Elles diffèrent cependant du point de vue épidémiologique, immunologique, ainsi que du point de vue pronostique avec une évolution potentielle vers la chronicité pour les hépatites B, C et D.
– Leurs principales caractéristiques sont résumées dans le tableau ci-dessous.

Signes cliniques

– Formes asymptomatiques
Les formes atténuées ou anictériques sont les plus fréquentes quelque soit le virus en cause.

– Formes ictériques
Début brusque ou insidieux avec des symptômes d’intensité variable : fièvre, asthénie, nausées, troubles digestifs, puis apparition d'un ictère avec urines foncées et selles plus ou moins décolorées.

– Formes fulminantes
Insuffisance hépatocellulaire avec cytolyse majeure pouvant entraîner la mort du patient. Cette forme est plus fréquente en cas de surinfection d'une hépatite B par le virus D et en cas d'hépatite E chez la femme enceinte lorsque l’infection survient au troisième trimestre de la grossesse.

– Hépatites chroniques
Les hépatites B, C et D peuvent évoluer vers une cirrhose et/ou un carcinome hépatocellulaire (CHC).

Les différentes formes d’hépatite virale


Hépatite A

Hépatite B

Hépatite C

Hépatite D

Hépatite E

Survenue habituelle

Enfance

Enfance

Adulte jeune

Adulte jeune

Adulte jeune

Transmission

Féco-orale
Eau et aliments contaminés
Transfusion (rare)

Verticale1
Contact étroit avec une personne infectée
Exposition au sang (transfusion ; matériel souillé de sang)
Sexuelle

Exposition au sang (transfusion ;
matériel souillé de sang)
Sexuelle (faible)
Voie nasale (partage de la paille chez les usagers de drogue)
Verticale

Exposition au sang (transfusion ;
matériel souillé de sang)
Sexuelle
Verticale possible

Féco-orale
Eau et aliments contaminés

Incubation

2 à 6 semaines

4 à 30 semaines (en moyenne 10 semaines)

2 à 25 semaines

Co-infection B/D : comme pour l’hépatite B
Surinfection d’une hépatite B : environ 5 semaines

2 à 8 semaines

Formes fulminantes

0,2 à 0,4%

1 à 3%

Plus rares que pour l’hépatite B

Beaucoup plus fréquentes en cas de surinfection d’une hépatite B qu’en cas de co-infection B/D

Mortalité de 20% chez les femmes enceintes

Evolution

Pas de formes chroniques

Chronicité : 0,2 à 10% dont 5 à 15% évoluent vers la cirrhose.
CHC possible

Chronicité : jusqu’à 50% dont 10 à 25% évoluent vers la cirrhose.
CHC possible

Chronicité : < 5% en cas de co-infection B/D ; > 90% en cas de surinfection d’une hépatite B (cirrhose rapide)

Pas de formes chroniques

Prévention individuelle

Immunoglobulines polyvalentes

Immunoglobulines spécifiques anti-HBs
Préservatifs

Immunoglobulines spécifiques anti-HBs peuvent être efficaces

Idem hépatite B (le virus D ne peut se développer qu’avec le virus B)

Cuisson de la viande (porc)

Vaccination

Anti-hépatite A

Anti-hépatite B

Inexistante

Anti-hépatite B

Inexistante

Prévention collectiveHygiène, assainissementLimitation des transfusions, dépistage dans les banques de sang, utilisation de matériel à usage uniqueHygiène, assainissement

Laboratoire

Diagnostic
– Infection par le VHA, VHD et VHE : détection des anticorps IgM anti-VHA, anti-VHD et anti-VHE, respectivement.
– Infection par le VHB : détection de l'AgHBs ; hépatite B chronique : persistance de  l'AgHBs au delà de 6 mois ; hépatite B chronique active : détection de l'AgHBe et/ou de l'ADN du VHB. 
– Infection par le VHC : détection des anticorps anti-VHC et de l'ARN du VHC ; hépatite C chronique : persistance de la virémie au delà de 6 mois.

Autres examens
– Dosage des ALAT pour décision de traitement d'une hépatite B chronique active.
– Score APRI (évaluation de la fibrose du foie dans les hépatites chroniques) : [(ASAT du patient/ASAT valeur normale) x 100]/taux des plaquettes (109 éléments/litre). Un score > 1 indique une probable fibrose sévère.

Autres investigations

– Elastométrie hépatique (Fibroscan®) : mesure de l'élasticité du foie pour évaluer le stade de la fibrose hépatique, classée de F0 (absence de fibrose) à F4 (cirrhose constituée).

Traitement

– Repos, hydratation, pas de régime particulier.
– Ne pas administrer de médicaments symptomatiques à la phase aiguë (antalgiques, antipyrétiques, anti-diarrhéiques, antiémétiques, etc.) qui risqueraient d'aggraver les manifestations et l’évolution de l’hépatite. Les corticoïdes ne sont pas indiqués.
– Arrêter ou limiter la prise d'alcool.

Traitement de l'hépatite B chronique active

Le but du traitement est de réduire le risque de cirrhose et de CHC.

– Patients co-infectés par le HIV
Traitement antirétroviral à vie du HIV comportant du ténofovir. 

– Patients non co-infectés par le HIV 
Indiqué si présence d'une cirrhose ou d'une fibrose hépatique avancée (score APRI > 1 ou Fibroscan > 9,5 kPa) ou d'une cytolyse hépatique (augmentation persistante des ALAT > 2 fois la valeur normale sur 2 à 3 prélèvements à 2 ou 3 mois d’intervalle).
ténofovir PO (cp à 300 mg, équivalent à 245 mg de ténofovir disoproxil) à vie :
Enfant ≥ 12 ans et adulte, y compris femme enceinte : un comprimé une fois par jour au cours d'un repas

Traitement de l'hépatite C chronique1

Génotypes 1, 2, 3, 4, 5, 6 sans cirrhose
ou avec cirrhose compensée

sofosbuvir/velpatasvir PO (cp à 400 mg SOF/100 mg VEL)
1 cp une fois par jour pendant 12 semaines

Génotypes 1, 2, 4, 5, 6 sans cirrhose
ou avec cirrhose compensée
Génotype 3 sans cirrhose

sofosbuvir PO : 400 mg une fois par jour pendant 12 semaines
+
daclatasvir PO : 60 mg une fois par jour pendant 12 semaines

Génotype 3 avec cirrhose compensée

sofosbuvir PO : 400 mg une fois par jour pendant 24 semaines
+
daclatasvir PO : 60 mg une fois par jour pendant 24 semaines

Génotypes 1 et 4 sans cirrhose
ou avec cirrhose compensée

sofosbuvir/lédipasvir PO (cp à 400 mg SOF/90 mg LED)
1 cp une fois par jour pendant 12 semaines

En cas de cirrhose décompensée (présence d'ascite ou ictère ou confusion mentale ou signes d'hémorragie digestive) : même traitement mais durée de 24 semaines.

Vaccination

 Vaccination de routine du nouveau-né et nourrisson2 (selon le calendrier vaccinal national) : 
Schéma 3 doses : une dose dès que possible après la naissance, de préférence dans un délai de 24 heures, puis une dose à 6 semaines et une dose à 14 semaines2
Schéma 4 doses : une dose dès que possible après la naissance, de préférence dans un délai de 24 heures, puis une dose à 6 semaines, une dose à 10 semaines et une dose à 14 semaines2

– Vaccination de rattrapage (personnes non vaccinées) :
Schéma 3 doses (0-1-6) : 2 doses à 4 semaines d'intervalle puis une troisième dose 6 mois après la première dose

 Prophylaxie post-exposition :
Une dose à J0, une dose à J7 et une dose entre J21 à J30 puis un rappel 12 mois après la première dose



Footnotes
Ref Notes
1 Transmission verticale : transmission du virus de la mère à l'enfant pendant la grossesse ou l'accouchement ou dans les 28 premiers jours qui suivent la naissance.
2 Pour la dose administrée à la naissance, seul le vaccin antihépatite B monovalent peut être utilisé.
Pour les doses suivantes, un vaccin monovalent ou tétravalent (diphtérie, tétanos, coqueluche, hépatite B) ou pentavalent (diphtérie, tétanos, coqueluche, hépatite B et Haemophilus influenzae) peut être utilisé, selon le protocole national.
Si le nourrisson n'a pas reçu la "dose naissance", celle-ci peut être encore administrée à tout moment lors du premier contact avec le service de santé, jusqu’à la prochaine dose de primovaccination. [ a b ]


Références

  1. World Health Organization. Guidelines for the care and treatment of persons diagnosed with chronic hepatitis C virus infection. July 2018.
    http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/273174/9789241550345-eng.pdf?ua=1 [consulté le 21 décembre 2018]

  2. Weekly epidemiological record/Relevé épidémiologique hebdomadaire 7 JULY 2017, 92th YEAR / 7 JUILLET 2017, 92e ANNÉE No 27, 2017, 92, 369–392 
    http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/255841/WER9227.pdf?sequence=1 [consulté le 22 novembre 2018]