Insuffisance cardiaque aiguë (OAP)

Dernière mise à jour : Avril 2021

Signes cliniques

– Dyspnée d’apparition ou d’aggravation soudaine
– Fatigue, augmentation du temps de récupération après l’effort
– Œdèmes périphériques bilatéraux
– Extrémités froides
– Élévation de la pression veineuse jugulaire
– À l’auscultation : râles crépitants bilatéraux et/ou bruits du cœur surajoutés (rythme de galop)

Signes de gravité :
– Détresse respiratoire sévère (tirage intercostal, battement des ailes du nez, balancement thoraco-abdominal, SpO2 < 90%, etc.), cyanose, sueurs profuses, confusion 
– Pression artérielle systolique < 90 mmHg (choc cardiogénique) 
– Augmentation rapide et importante de la pression artérielle (urgence hypertensive)

– Fréquence cardiaque (FC) > 130/minute ou < 40/minute
– Fréquence respiratoire (FR) > 30/minute ou < 12/minute
– Douleur thoracique si ischémie cardiaque sous-jacente

Examens complémentaires

Le diagnostic est principalement clinique.
– ECG : recherche d'une ischémie myocardique ou d'un trouble du rythme.
Si disponible :
– Radiographie pulmonaire : signes en fonction de l’évolution de l’œdème. Au stade précoce, dilatation des vaisseaux dans les lobes supérieurs puis image de flou péri-hilaire et épaississement des septa. A un stade avancé, images nuageuses hilaires et péri-hilaires et épanchement pleural. Peut éliminer une autre affection pulmonaire, p. ex. une infection.
– POCUS1 :
• pulmonaire (12 zones) : recherche de signes d’œdème pulmonaire et/ou d’épanchement pleural bilatéraux.
• cardiaque (5 vues) : recherche de signes de surcharge volémique aiguë et/ou de fonction cardiaque diminuée.
– Pour le suivi : numération formule sanguine, ionogramme,  créatininémie ; troponines cardiaques si disponible.

Traitement

La pression artérielle systolique est < 90 mmHg

 Voir Etat de choc, Chapitre 1.

La pression artérielle systolique est ≥ 90 mmHg1,2

– Hospitaliser.
– Placer le patient en position demi-assise, jambes pendantes.
– En cas de SpO2 < 90%, administrer de l’oxygène au masque au débit nécessaire pour maintenir une SpO2 ≥ 95%. En l’absence d’oxymètre de pouls, administrer de l’oxygène au débit de 6 à 10 litres/minute chez les patients présentant des signes cliniques d’hypoxie.
– Poser une voie veineuse.
– En cas de signes de surcharge volémique (et/ou en cas d’urgence hypertensive) : furosémide IV, 40 à 80 mg, peut être renouvelé une fois en fonction de la diurèse, des signes de détresse respiratoire et de la SpO2. Si le patient était déjà sous furosémide à des doses > 40 mg, administrer sa dose habituelle par voie IV.
– Ajouter un dérivé nitré (vasodilatateur) à action rapide à condition que la pression artérielle systolique soit > 100 mmHg. L'objectif du traitement est de ramener progressivement la pression systolique à un niveau proche de la valeur habituelle du patient. Si celle-ci n’est pas connue, à titre indicatif, ramener la pression systolique à 120-150 mmHg et la pression diastolique à moins de 110 mmHg.
dinitrate d'isosorbide sublingual (cp à 5 mg)
5 mg par dose ; jusqu’à 2 doses espacées de 10 minutes si nécessaire
ou
dinitrate d'isosorbide IV (ampoule à 1 mg/ml, 10 ml)

2 mg (= 2 ml) en injection IV lente (en 2 minutes) puis si nécessaire 2 à 10 mg/heure en perfusion continue à la seringue électrique
ou 
trinitrate de glycéryle sublingual (cp à 0,5 mg)
0,5 mg par dose ; jusqu’à 3 doses espacées de 5 minutes si nécessaire, à condition que la pression systolique soit > 120 mmHg
– La ventilation non invasive à l'aide d'une pression positive continue sous forme de CPAP (continuous positive airway pressure) est recommandée en cas d’hypoxémie persistante, en l’absence de contre-indications (p. ex. troubles de la conscience) et avec une surveillance appropriée.
– Surveillance : FC, FR, TA, SpO2, conscience, diurèse.

La suite du traitement dépend de la pathologie sous-jacente (insuffisance cardiaque chronique, hypertension artérielle, syndrome coronarien aigu, etc.).



Footnotes
Ref Notes
1 L'échographie clinique doit être utilisée et interprétée exclusivement par des cliniciens formés.


Références

  1. Ponikowski P et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail. 2016;18(8):891-975. https://academic.oup.com/eurheartj/article/37/27/2129/1748921 [consulté le 23 mars 2021]

  2. Ezekowitz, Justin A. et al. 2017 Comprehensive Update of the Canadian Cardiovascular Society Guidelines for the Management of Heart Failure. Can J Cardiol 2017;33:1342-1433.
    https://www.onlinecjc.ca/action/showPdf?pii=S0828-282X%2817%2930973-X [consulté le 23 mars 2021]