فشل القلب الحاد (الوذمة الرئوية الحادة)

آخر تحديث: أبريل 2021

العلامات السريرية

•  حدوث ضيق النفس بشكل مفاجئ أو تفاقمه.
• التعب، زيادة وقت التعافي بعد بذل مجهود.
•  وذمة محيطية ثنائية الجانب.
•  برودة الأطراف.
•  ارتفاع الضغط الوريدي الوداجي.
•  عند التسمع: كراكر (فرقعة) رئوية ثنائية الجانب و/أو صوت قلب إضافي (نظم الخبب).

علامات شدة المرض:

•  ضائقة تنفسية شديدة (الانكماش الوربي (بين الأضلاع)، اتساع فتحتي الأنف، التنفس التأرجحي، تشبع الأكسجين < 90%، الخ)، الزراق، التعرق الغزير، التخليط
• ضغط الدم الانقباضي < 90 ملم زئبقي (صدمة قلبية المنشأ)
•  ارتفاع سريع وشديد في ضغط الدم الشرياني (ارتفاع ضغط الدم الطارئ)
•  نبض القلب > 130/دقيقة أو < 40/دقيقة
• معدل التنفس > 30/دقيقة أو < 12/دقيقة
•  ألم الصدر في حال إقفار (نقص تروية) القلب الكامن

الفحوص اللاسريرية

يعد التشخيص سريريًا بشكل رئيسي.

•  مخطط كهربية القلب: البحث عن علامات إقفار (نقص تروية) عضلة القلب أو اضطراب النظم.

في حال التوفر:

•  تصوير الصدر بالأشعة السينية: تختلف العلامات تبعا لشدة الوذمة الرئوية. في المراحل المبكرة، توسع الأوعية في الفصوص العليا ثم ضباب محيط بالنقير وتثخن (زيادة سماكة) الحواجز. في المراحل المتقدمة، عتامة بارزة في منطقة النقير والمنطقة المحيطة بالنقير وانصباب جنبي. يمكنه استبعاد أمراض الرئة الأخرى، مثل العدوى الرئوية.
•  الأمواج فوق الصوتية في نقطة الرعاية (POCUS) أ Citation أ. يجب إجراء وتفسير الأمواج فوق الصوتية في نقطة الرعاية (POCUS) بواسطة الممارسين السريريين المدربين فقط.
    :
  •  للرئة (12 منطقة): البحث عن علامات الوذمة الرئوية ثنائية الجانب و/أو الانصباب الجنبي.
  •  للقلب (5 مناظر): للبحث عن علامات التحميل المفرط الحجمي الحاد و/أو انخفاض الوظيفة القلبية.
• مراقبة: العد الدموي، الكهارل، الكرياتينين المصلي؛ التروبونين القلبي في حال التوفر.

العلاج

ضغط الدم الانقباضي < 90 ملم زئبقي

انظر الصدمة، الفصل 1.

ضغط الدم الانقباضي ≥ 90 ملم زئبقي ^{[1] Citation 1. Ezekowitz, Justin A. et al. 2017 Comprehensive Update of the Canadian Cardiovascular Society Guidelines for the Management of Heart Failure. Can J Cardiol 2017;33:1342-1433.
https://www.onlinecjc.ca/action/showPdf?pii=S0828-282X%2817%2930973-X [Accessed 23 March 2021] [2] Citation 2. Ponikowski P et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail. 2016;18(8):891-975.
https://academic.oup.com/eurheartj/article/37/27/2129/1748921 [Accessed 23 March 2021]}

•  يجب إدخال المريض إلى المستشفى.
• وضع المريض في وضعية الاستلقاء الجزئي، والساقين لأسفل.
•  لدى المرضى الذين لديهم تشبع الأكسجين < 90%، يتم تطبيق الأكسجين عبر القناع بالمعدل المطلوب للحفاظ على تشبع الأكسجين ≥ 95%. في حال عدم توفر مقياس التأكسج النبضي، يتم تطبيق الأكسجين بمعدل 6-10 ليتر/دقيقة لدى المرضى الذين لديهم علامات نقص التأكسج.
•  تركيب خط وريدي.
•  في حال وجود علامات التحميل المفرط الحجمي (و/أو في حالة ارتفاع ضغط الدم الطارئ): فيوروسيميد الوريدي، 40-80 ملغ، قد يتم تكرارها في حال الضرورة تبعًا لإخراج البول، علامات الضائقة التنفسية، تشبع الأكسجين. في حال كان المريض يتناول فيوروسيميد بالفعل بجرعة > 40 ملغ، يتم تطبيق جرعته المعتادة عبر الطريق الوريدي.
•  إضافة النترات قصيرة المفعول (موسع أوعية) في حال كان ضغط الدم الانقباضي > 100 ملم زئبقي. الهدف هو خفض ضغط الدم الانقباضي بشكل تدريجي حتى يقترب من القيمة القاعدية. في حال كانت القيمة القاعدية غير معروفة، لأخذ العلم، يتم خفض ضغط الدم الانقباضي إلى 120-150 ملم زئبقي وضغط الدم الانبساطي إلى أقل من 110 ملم زئبقي.

ثنائي نترات أيزوسوربيد تحت اللسان (أقراص عيار 5 ملغ)
5 ملغ لكل جرعة؛ في حال الضرورة، حتى جرعتين بفاصل زمني 10 دقائق
أو
ثنائي نترات أيزوسوربيد الوريدي (حبابات (أمبول) 1 ملغ/مل، 10 مل)
2 ملغ (= 2 مل) بالحقن الوريدي البطيء (خلال دقيقتين) ثم في حال الضرورة 2-10 ملغ/ساعة بالتسريب المستمر باستخدام محقنة كهربية
أو
ثلاثي نترات الغليسيريل، تحت اللسان (أقراص عيار 0.5 ملغ)
0.5 ملغ لكل جرعة؛ في حال الضرورة حتى 3 جرعات بفاصل زمني 5 دقائق

• يوصى بالتهوية غير الباضعة (غير الجائرة) باستخدام الضغط الإيجابي المستمر في المسالك الهوائية (CPAP) لدى المرضى الذين لديهم نقص تأكسج الدم المستديم، مالم يوجد مانع للاستعمال (مثل تغير الوعي) وبشرط توفر المراقبة الملائمة.
•  مراقبة: نبض القلب، معدل التنفس، ضغط الدم، تشبع الأكسجين، الحالة العقلية، إخراج البول.
   

يعتمد العلاج اللاحق على المرض الكامن (فشل القلب المزمن، ارتفاع ضغط الدم، المتلازمة التاجية الحادة، الخ).