Diabète de type 2 chez l’adulte

Dernière mise à jour : Novembre 2023

 

Le diabète est une maladie métabolique qui provoque une hyperglycémie. 
Le diabète de type 2 survient dans la grande majorité des cas à l’âge adulte et représente 90 à 95% des cas de diabète dans le monde. [1] Citation 1. World Health Organization. Classification of Diabetes Mellitus. World Health Organization; 2019 [consulté le 19 october 2023].
https://iris.who.int/handle/10665/325182
Le diabète de type 2 entraîne parfois des complications aiguës, ainsi que des complications chroniques responsables de lésions organiques graves (accidents cardiovasculaires ; rétinopathie, neuropathie et néphropathie diabétiques).

Signes cliniques 

• Peu ou pas symptomatique ; symptômes d’hyperglycémie parfois : polyurie (miction fréquente) et polydipsie (soif intense et prise abondante de boissons).
• Peut (rarement) se manifester d’emblée par des troubles de la conscience, un coma ou une déshydratation aiguë.

Diagnostic

• Rechercher un diabète en cas de :
  • Symptômes d’hyperglycémie
  • Maladie cardiovasculaire : accident vasculaire cérébral, infarctus du myocarde, hypertension ;
  • Neuropathies périphériques, ulcère(s) des pieds, disparition des réflexes ostéo-tendineux ou des pouls périphériques.
• Le diagnostic est posé sur l’un des résultats suivants a Citation a. Même chez les patients symptomatiques, il est préférable de tester une deuxième fois la glycémie pour confirmer le résultat. [1] Citation 1. World Health Organization. Classification of Diabetes Mellitus. World Health Organization; 2019 [consulté le 19 october 2023].
  https://iris.who.int/handle/10665/325182 [2] Citation 2. HEARTS D: diagnosis and management of type 2 diabetes [consulté le 19 octobre 2023].
  https://www.who.int/publications-detail-redirect/who-ucn-ncd-20.1 :

  Tests	Patient symptomatique	Patient asymptomatiqu
  Glycémie à jeun (a) Citation a. Glycémie à jeun : patient à jeun depuis 8 heures. Les valeurs sont les mêmes pour le sang veineux et capillaire.	1 glycémie à jeun ≥ 7 mmol/litre  (≥ 126 mg/dl)	2 glycémies à jeun ≥ 7 mmol/litre (≥ 126 mg/dl)
  Glycémie  aléatoire (b) Citation b. Glycémie aléatoire : réalisée à tout moment de la journée. Les valeurs concernent uniquement le sang veineux.  Pour les patients asymptomatiques, il n'est pas recommandé de réaliser 2 glycémies aléatoires. Si le premier test est une glycémie aléatoire, le deuxième test doit être une glycémie à jeun.	1 glycémie aléatoire ≥ 11 mmol/litre (≥ 200 mg/dl)	Voir Note de tableau (b) Citation b. Glycémie aléatoire : réalisée à tout moment de la journée. Les valeurs concernent uniquement le sang veineux.  Pour les patients asymptomatiques, il n'est pas recommandé de réaliser 2 glycémies aléatoires. Si le premier test est une glycémie aléatoire, le deuxième test doit être une glycémie à jeun. .
  Glycémie post-charge (c) Citation c. Glycémie post-charge : réalisée 2 heures après la prise orale de 75 g de glucose (un sachet de 75 g de glucose anhydre en poudre dissous dans 200 à 300 ml d'eau, à boire en 10 minutes).	1 glycémie post-charge sur :  sang veineux  ≥ 11 mmol/litre (≥ 200 mg/dl)	2 glycémies post-charge sur : sang veineux  ≥ 11 mmol/litre (≥ 200 mg/dl)
  	ou sang capillaire  ≥ 12,2 mmol/litre (≥ 220 mg/dl)	ou sang capillaire  ≥ 12,2 mmol/litre (≥ 220 mg/dl)
  Hb glyquée (HbA1c) (d) Citation d. Hémoglobine glyquée (HbA1c) : reflète la glycémie moyenne sur une période d’environ 3 mois.	1 HbA1c ≥ 6,5%	2 HbA1c ≥ 6,5%

• Rechercher une cétonurie à la bandelette :
  • en cas de glycémie à jeun ≥ 15 mmol/litre (≥ 270 mg/dl) avec symptômes d'hyperglycémie,

ou

• en cas de glycémie à jeun ou aléatoire ≥ 18 mmol/litre (≥ 325 mg/dl), même en l'absence de symptômes.

 

• Référer le patient en cas de complications aiguës (telles qu'hyperglycémie hyperosmolaire ou acidocétose).

Traitement

Glycémie cible

Glycémie à jeun ≤ 7 mmol/litre (≤ 126 mg/dl) ou HbA1c à 7%. [3] Citation 3. Type 2 diabetes in adults: management | Guidance | NICE. Published December 2, 2015 [consulté le 19 octobre 2023].
https://www.nice.org.uk/guidance/ng28
Plus la glycémie est constamment proche de ces valeurs, plus on évite ou retarde les complications vasculaires.
Selon le contexte (environnement sanitaire) ou le profil du patient (personne âgée, antécédents d’hypoglycémie grave, diabète ancien mal équilibré), une HbA1C ≤ 8% [2] Citation 2. HEARTS D: diagnosis and management of type 2 diabetes [consulté le 19 octobre 2023].
https://www.who.int/publications-detail-redirect/who-ucn-ncd-20.1 est acceptable.
La glycémie ne doit pas être < 4,5 mmol/litre (< 80 mg/dl) ou l’HbA1 < 6,5%.

Mesures hygiéno-diététiques b Citation b. Ces mesures concernent tous les patients quel que soit le traitement médicamenteux suivi. Elles peuvent suffire à normaliser la glycémie chez certains patients.

• Éviter les boissons et aliments sucrés (mais pas de restriction excessive de glucides). 
• Consommer des aliments riches en fibres, limiter les graisses animales et l’alcool.
• Activité physique. 
• Contrôle du poids. Si IMC ≥ 25, essayer de réduire le poids de 5 à 10%.
• Arrêt du tabac.

Traitement médicamenteux

En première intention metformine PO c Citation c. Si la metformine est contre-indiquée ou mal tolérée, la remplacer par un sulfamide. . 

La  posologie habituelle est de 1 à 2 g par jour. A titre indicatif :

Semaine 1 : 500 mg une fois par jour le matin au petit déjeuner

Semaine 2 : 500 mg 2 fois par jour (matin et soir) au cours des repas 

Augmenter de 500 mg par semaine tant que la metformine est bien tolérée (max. 2 g par jour soit 1 g matin et soir).

 

Si la glycémie n’est pas contrôlée, associer à la metformine un sulfamide : 
L’ajustement des doses du sulfamide se fait par paliers pour limiter le risque d’hypoglycémie, en se basant sur le résultat des glycémies.

• Chez les patients de moins de 60 ans, glibenclamide PO :

La dose habituelle est de 5 mg 2 fois par jour. A titre indicatif :

Semaine 1 : 2,5 mg une fois par jour le matin au petit déjeuner

Semaine 2 : 5 mg une fois par jour le matin au petit déjeuner

Augmenter de 2,5 mg par semaine tant que la glycémie à jeun est supérieure à la cible (max. 15 mg par jour).

• Chez les patients de plus de 60 ans, gliclazide PO (cp à libération immédiate) :

La dose habituelle est de 40 à 80 mg 2 fois par jour. A titre indicatif :

Semaine 1 et 2 : 40 mg une fois par jour le matin au petit déjeuner

Augmenter de 40 mg toutes les 2 semaines (semaine 3 et 4 : 80 mg une fois par jour le matin au petit déjeuner) tant que la glycémie à jeun est supérieure à la cible (max. 240 mg par jour soit 120 mg matin et soir).

 

Si la glycémie n’est pas contrôlée avec l’association metformine + sulfamide, continuer la metformine mais remplacer le sulfamide par de l’insuline d’action intermédiaire par voie SC : 

insuline semi-lente SC : commencer par 0,2 UI/kg au coucher. L’ajustement des doses se fait en mesurant la glycémie au réveil. Une fois la glycémie stabilisée, la contrôler une fois par semaine puis à chaque consultation. Des doses de 1 UI/kg/jour voire plus peuvent être nécessaires pour atteindre la glycémie cible. Si les doses supérieures à 0,5 UI/kg/jour, administrer en 2 injections par jour.

Ajustement des doses d’insuline semi-lente en fonction de la glycémie 

 

Exemple pour un homme de 79 kg :
Commencer par 16 UI par jour (79 kg x 0,2 UI).
A J4 la glycémie est de 14,6 mmol/litre. Ajouter 4 UI (la dose quotidienne d'insuline à 20 UI). 
A J8 la glycémie est de 10,4 mmol/litre. Ajouter 2 UI (la dose quotidienne d'insuline à 22 UI). 
A J12 la glycémie est de 6,1 mmol/litre. La glycémie cible est atteinte. 

Surveillance et suivi

Surveillance biologique

• Patients sous hypoglycémiant oral : glycémie une fois par mois au début puis selon le rythme des consultations de suivi.
• Patient sous insuline : glycémie au réveil pendant la phase d’adaptation des doses puis, si possible, une fois par semaine, une fois la dose d’insuline stabilisée.
• HbA1c si disponible : tous les 3 mois puis tous les 6 mois si bien équilibré.
• Autres examens nécessaires selon les comorbidités et complications chroniques.

Suivi clinique

• Consultations de routine : surveillance de la TA (elle doit rester < 140/80 mmHg) et du poids, inspection des pieds. Consultations mensuelles les 6 premiers mois puis le rythme des consultations est établi en fonction des caractéristiques du patient (p. ex. tous les 6 mois si le diabète est bien équilibré).
• Bilan annuel : recherche de complications cardiovasculaires et neurologiques, évaluation de la fonction rénale (créatininémie et protéinurie à la bandelette), examen buccodentaire.
• Prise en charge des complications du diabète.

Formation des patients b Citation b. Ces mesures concernent tous les patients quel que soit le traitement médicamenteux suivi. Elles peuvent suffire à normaliser la glycémie chez certains patients.

• Mesures hygiéno-diététiques (alimentation, activité physique, etc.).
• Patients sous sulfamides ou insuline : signes d’hypoglycémie/hyperglycémie et conduite à tenir.
• Patients sous insuline : auto-administration (horaires, sites et techniques d’injection) ; conservation de l’insuline.
• Patients sous insuline ou présentant des épisodes hypoglycémiques [3] Citation 3. Type 2 diabetes in adults: management | Guidance | NICE. Published December 2, 2015 [consulté le 19 octobre 2023].
  https://www.nice.org.uk/guidance/ng28 : autosurveillance de la glycémie et ajustement des doses à domicile l'aide d'un glucomètre.
• Patients présentant des troubles de la sensibilité ou une artériopathie : autoexamen des pieds ; prévention des lésions des pieds.